Ушиб яичка у мужчин
Ушиб яичка – неприятность, с которой хотя бы раз в жизни сталкивался практически каждый представитель сильного пола. Травма может возникнуть из-за неудачного падения, драки, игр с мячом, езды на велосипеде. Чаще всего последствия повреждения проходят самостоятельно, без лечения. Однако, в некоторых ситуациях ушиб яичка у мужчин требует срочной медпомощи. Разберемся, когда без визита к врачу не обойтись.
Симптомы
Ушиб яичка сопровождается очень сильными болями. Нередко у мужчины возникает болевой шок, провоцирующий учащение сердцебиения, нарушения сознания, снижение артериального давление. К местным симптомам, возникающим в результате болезненного удара в область паха, относят:
При появлении вышеперечисленных признаков мужчине следует немедленно обратиться за медпомощью. Сильный ушиб может вызвать перекрут семенных канатиков или яичек. Эта патология вызывает нарушения кровоснабжения, что провоцирует омертвление тканей. Велик риск и других скрытых повреждений, например, разрыва оболочек.
Вместе с травмами половых органов у мужчин нередко наблюдаются повреждения мочевого пузыря. В этом случае к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения процесса мочеиспускания.
Лечение
При серьезном ушибе яичка у мужчины следует быстро оказать первую помощь. Нужно обеспечить пациенту покой, желательно, чтобы он прилег. К гениталиям рекомендуется приложить холод, если боль сильная – принять обезболивающее. В случае появления тревожных симптомов необходимо незамедлительно вызвать врача.
Чтобы оценить, насколько серьезным является ушиб, специалист проводит осмотр и пальпирует мошонку. При необходимости дополнительно делают УЗИ и допплерографию сосудов. На основании результатов обследования выбирают оптимальный способ терапии. Методика зависит от серьезности повреждения.
Консервативное и хирургическое лечение травм половых органов выполняют опытные специалисты нашей клиники. Запись на предварительную консультацию к врачу урологу-андрологу – по телефону.
Ушиб яичек что делать
После получения удара в пах мужчина сразу прикрывает половые органы руками, скрючивается или ложиться на пол, принимая позу эмбриона. Плакать и кричать он не может из-за шокового состояния, вызываемого сильнейшими болевыми ощущениями не только в области паха, но охватывающих брюшную полость, мышцы пресса и ног. Поэтому пах у мужчин считается самым уязвимым местом, ударив по которому можно вывести даже самого сильного «скачка» из строя.
Матушка-природа позаботилась о защите детородного органа мужчин. С одной стороны, кажется странной та разница, что репродуктивные органы у женщин надежно спрятаны за костями таза, а у мужчин такая важная часть тела висит в открытую. Однако именно такое размещение яичек обеспечивает наилучшую выработку спермы. Сперматозоиды очень хрупкие, они крайне чувствительны к высоким и низким температурам. Если бы яички располагались в брюшной полости, то любое повышение температуры тела выше нормы было бы для них пагубным.
Несмотря на то, что положение яичек у мужчин кажется весьма уязвимым, травмировать их простым ударом довольно сложно, благодаря наличию кремастерной мышцы, которая постоянно поднимает и опускает яички. В случае, когда возникает опасность и в кровь мужчины выделяется адреналин, кремастерная мышца мгновенно подтягивает яички в мошонку, чтобы избежать возможных травм. А когда боль утихает и мужчина успокаивается, эта мышца опускает яички обратно на свое привычное место. Таким же способом кремастерная мышца предохраняет яички у мужчин от переохлаждения и перегрева.
В тяжелых случаях травмы яичек мошонка сильно отекает, становится красным, может появиться кровотечение и трудности с мочеиспусканием. Любое прикосновение к половым органам вызывает сильнейшую боль. Позже, как правило, на следующий день, появляется температура, слабость, тошнота и озноб. Пытаться самостоятельно лечить травму яичника в этих случаях чревато опасными последствиями, надо срочно обратиться к хирургу или урологу.
Каждый человек должен знать, что удар в пах допускается лишь с целью самообороны, в других случаях он может расцениваться как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.
Ушибы мошонки
Возможные последствия ушиба мошонки:
а при отсутствии адекватного лечения:
Если по истечении 10 минут после ушиба мошонки боль не пропала, необходимо срочно обратиться в Центр урологии и андрологии на Таганке!
Симптомы
Ушиб мошонки обычно сопровождается тупой ноющей болью, но даже если боль быстро прошла, остается риск развития травматического орхита. Со временем у пациента очень сильно опухнут яички, повысится температура тела и понадобиться немедленная госпитализация.
Сильные ушибы мошонки могут проявляться следующими симптомами:
Разрыв и размозжение яичка или его придатков является тяжелой травмой, требующей оперативного лечения в стационаре Центра урологии и андрологии на Таганке.
Скорая помощь при травме мошонки
В целях получения полноценной и достоверной сведений о возможных травмах, полученных при ушибе мошонки, специалисты Центра урологии и андрологии на Таганке проводят следующую диагностику:
Экстренная помощь при ушибах мошонки зависит исключительно от характера и степени тяжести полученных травм.
Прямо в день обращения в Центр урологии и андрологии, вы получите следующую экстренную медицинскую помощь:
Пациенты с ушибом мошонки принимаются без очереди!
Наши преимущества
Центр урологии и андрологии является единственным в России медицинским учреждением, который полностью оснащен современным оборудованием, позволяющим оказать экстренную медицинскую помощь пациентам с ушибом мошонки.
В нашей клинике трудятся врачи-специалисты широкого профиля и обладают огромным опытом работы в области экстренной медицины.
Для пациентов с ушибами мошонки мы предлагаем все виды клинического обследования:
Экстренная урологическая помощь при травме мошонки и яичка (результаты ретроспективного анализа)
Яровой С.К., Хромов Р.А.
Несмотря на очевидную социальную значимость, проблеме лечения травмы мошонки и яичка до последнего времени уделялось недостаточно внимания. В связи со сравнительной редкостью таких пациентов, практикующие врачи-урологи не всегда имеют подготовку, достаточную для оказания адекватной медицинской помощи этой специфической категории больных. В связи с этим результаты лечения травм яичка зачастую оказываются неудовлетворительными.
Основная часть научных публикаций, посвященных травме мошонки и яичка, представляет собой рекомендации урологических или травматологических врачебных сообществ. Рекомендации эти в большинстве случаев носят общий характер. В Национальном руководстве по урологии указывается на целесообразность максимально активной хирургической тактики в кратчайшие сроки после повреждения яичка. Указана первичная хирургическая обработка и, по возможности, первичное ушивание дефекта белочной оболочки яичка.
Однако показания к первичной орхэктомии особо не оговорены [1]. В действующих Российских клинических рекомендациях по урологии травма гениталий не рассматривается совсем [2]. Европейская урологическая ассоциация вопросы оперативного лечения травмы органов мошонки также рассмотрела лишь в общем виде. Основная рекомендация сводится к максимально бережному отношению к поврежденному яичку, то есть в целом согласуется с мнением Российского общества урологов [3].
Американской травматологической ассоциацией предложен более детально проработанный алгоритм лечения травмы яичка в зависимости от объема и вида поражения. Достоинством изучаемого документа является определенность показаний к первичной орхэктомии – полное размозжение яичка либо отрыв его от семенного канатика. Однако в отношении ревизии яичка при его ушибе однозначности уже меньше [4]. Основной критерий, определяющий целесообразность оперативного вмешательства, представляется несколько экзотичным – соотношение объема гематоцеле и контрлатерального (нетравмированного) яичка [4,5].
В г. Москве ситуация с экстренной специализированной помощью мужчинам, страдающим острыми заболеваниями и травмами половых органов, несколько улучшилась после учреждения в 2008 г. ургентной андрологической службы [6]. Тем не менее, практически полное отсутствие нормативной документации и достаточно слабое освещение данной проблемы в научной литературе приводит к хаотичности назначений, расширению показаний к орхэктомии, что негативно отражается на качестве медицинской помощи этим пациентам.
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ И ИСХОДОВ ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОШОНКИ
Основная цель оперативного лечения – по возможности сохранить травмированный орган, поэтому органосохраняющие операции должны выполняться приоритетно, может быть даже с некоторой тенденцией к расширению показаний.
При вышеуказанных ограничениях число возможных исходов хирургического лечения травм органов мошонки остается прежним – благоприятный исход, посттравматический склероз яичка и утрата органа. Но показанием к орхэктомии после органосохраняющей операции может быть только гнойно-деструктивный орхит. Склероз яичка может развиться в отдаленном периоде травмы без клинически выраженного эпизода активного орхита, но может также оказаться и следствие морхита, причем как инфекционного, так и неинфекционного.
Орхит у пациентов, перенесших травму яичка, также имеет три принципиально разных варианта течения с разным патогенезом и значительными отличиями в клинической картине. Воспаление является реакцией организма на повреждение, причем механизм нанесения повреждения может быть любым – механическим, токсическим, инфекционным и т.д. [7].
Исходя из этого определения, травмированный орган всегда несет в себе элементы воспалительной реакции, однако активность этого асептического воспаления может варьировать в очень широких пределах. У отдельных пациентов асептическая воспалительная реакция на травму бывает выражена значительно, и мы видим клиническую картину острого орхита в которой доминирует местная симптоматика – отек поврежденного яичка, гиперемия кожи мошонки, болевой синдром, причем нередко весьма интенсивный.
Однако при асептическом посттравматическом орхите симптомы общей интоксикации выражены слабо, а иногда и совсем отсутствуют. Кроме того, для асептического посттравматического орхита не характерен переход в гнойно-деструктивную фазу. При естественном течении заболевания происходит постепенное снижение активности воспалительного процесса с исходом в выздоровление или фиброз, или присоединение вторичной инфекции с высоким риском формирования гнойно-деструктивных очагов.
Отсюда следует, что второй вариант острого орхита, осложняющего травму яичка, это инфекционный орхит. Он характеризуется яркой клинической картиной с момента манифестации заболевания, а также сопровождается симптомами общей интоксикации, характерной для острых инфекционно-воспалительных процессов. Именно инфекционный орхит является основной причиной орхэктомии после органосохраняющих операций на яичке. Дифференцировать орхит инфекционный и неинфекционный имеет смысл лишь при одном, хотя и самом частом, виде травмы органов мошонки – ушибе яичка.
В этой ситуации яичко сохраняет целостность, в ходе оперативного вмешательства эта целостность также не нарушается, так что возможность ятрогенного инфицирования органа ничтожна. Теоретически возможно инфицирование послеоперационной раны, но встречается оно при ушибе яичка крайне редко (в нашем исследовании – 1 случай на 54 оперативных вмешательства по поводу ушиба яичка), и в изучаемой ситуации отнюдь не является эквивалентом инфекционного орхита.
Инфицирование ушибленного яичка возможно восходящим путем – через семявыносящий проток (для этого у пациента должны быть инфицированы семенные пузырьки) или гематогенным путем. В первом случае наиболее вероятным возбудителем выступает грамотрицательная палочка, характерная для инфекции мочевых путей. Во втором случае – Enterococcus spp., который попадает в кровь посредством транслокации через неповрежденную стенку кишки в условиях сниженной иммунной защиты, что на фоне стрессового состояния вследствие травмы вполне возможно.
При нарушении целостности яичка или при открытой травме любой острый орхит целесообразно считать инфекционным. Однако воспаление послеоперационной раны вовсе не означает обязательное наличие у пациента орхита, и наоборот орхит нередко развивается при спокойном состоянии раны по причине восходящего или гематогенного инфицирования. Третий вариант посттравматического орхита связан с выработкой антиспермальных антител. То есть по патогенезу этот вариант является аутоиммунным.
Теоретически возможно даже поражение контрлатерального яичка по типу «симпатического воспаления» (данный термин нами заимствован из офтальмологии, где проблема иммунного поражения контрлатерального глаза по отношению к травмированному разработана детально). Иммунный орхит должен быть первично хроническим и протекать проградиентно с низкой активностью (без ярко выраженных обострений и ремиссий), неминуемо заканчиваясь склерозом пораженного органа.
Но это лишь предположения, так как в виду редкости этой нозологии собственных наблюдений у нас нет, а литературные данные сильно ограничены. Изолированный посттравматический эпидидимит (без орхита) практически не встречается, потому дополнительную группу пациентов выделять смысла не имеет [8]. Посттравматический склероз яичка является следствием тяжелых ультраструктурных повреждений паренхимы органа. Он формируется в течение 5-8 месяцев после перенесенной травмы. С точки зрения патологической анатомии посттравматический склероз органа расценивается как «выздоровление с дефектом» [7].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ лечения 414 пациентов, получавших стационарную помощь по поводу травматического повреждения мошонки и ее органов в ГБУЗ ГКУБ №47 и ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева. Департамента здравоохранения г. Москвы, НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России за период 2008-2017 гг. Подавляющее большинство (>95%) этих пациентов были пролечены в рамках программы ургентной андрологической службы по г. Москве.
Критерии включения: в исследование были включены пациенты, обратившиеся за экстренной урологической помощью в вышеуказанные медицинские учреждения по поводу различных механических повреждений мошонки и ее органов: 204 пациента с ушибом яичка, 110 пациентов с разрывом яичка, 6 пациентов с размозжением яичка, 16 пациентов с открытой травмой яичка, 50 пациентов с изолированной тупой травмой мошонки и 28 пациентов с изолированным открытым повреждением мошонки. Критерии исключения: немеханическая травма (термические и химические ожоги, отморожения, лучевая травма), изолированное повреждение придатка яичка, семенного канатика, а также сочетанная травма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ УШИБА ЯИЧКА
Из 204 пациентов, поступивших в клинику с ушибом яичка, в экстренном порядке прооперировано 54 (26,5%) человека (рис. 1). Операции выполнялись в целом однотипные: ревизия травмированного яичка, эвакуация гематоцеле, хирургическая остановка кровотечения в случае его продолжения. В группе оперированных пациентов сохранность органа без какихлибо послеоперационных осложнений отмечена у 39 (72,2%) пациентов. Асептический посттравматический орхит развился у 5 (9,3%) пациентов, при этом у 4 (7,4%) больных он прошел бесследно, у 1 (1,9%) в исходе орхита развился склероз органа.
Рис. 1. Частота оперативных вмешательств и консервативного лечения при ушибе яичка
Инфекционный орхит в послеоперационном периоде имел место у 6 (11,2%) мужчин. У половины из них (5,6%) инфекционно-воспалительный процесс удалось подавить активной лекарственной терапией и сохранить орган. У 1 (1,9%)мужчины в исходе орхита развился склероз яичка, у 2(3,7%) – пришлось выполнить орхэктомию. Посттравматический склероз яичка развился у 4 (7,4%) пациентов. Суммарно благоприятный исход (орган удалось сохранить) был достигнут у 46 (85,2%) пациентов, прооперированных в экстренном порядке по поводу ушиба яичка, неблагоприятный исход (орган удален или склерозирован) отмечен у 8 (14,8%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Результаты оперативного и консервативного подходов к лечению ушиба яичка
Показатель
Оперированные
N=54
Неоперированные
N=150
Всего
N=204
Диагностика и лечение травмы яичка: современное состояние проблемы (обзор литературы)
Лечение травм мужских половых органов является одним из приоритетных направлений современной урологии. Потеря яичка вследствие травмы не ограничивает жизнедеятельность человека, поскольку не приводит к значительным ограничениям в самообслуживании, выполнении прежних должностных/ рабочих обязанностей и т. п. (Постановление ПРФ №95, 2006), однако утрата фертильности и косметический дефект может привести к серьезным нарушениям качества жизни мужчины 3.
Порядок оказания помощи при травмах мошонки регламентируется Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.12.2009 N 966н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями» (вместе с «Порядком оказания неотложной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями»). Раздел травм отсутствует в клинических рекомендациях, разработанных Российским обществом урологов, но в Национальном руководстве по урологии травме яичка посвящен специальный раздел 5.
В Москве ситуация с оказанием экстренной помощи таким пациентам несколько изменилась в лучшую сторону с организацией ургентной андрологической службы (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №1 от 09.01.2008. «Об организации оказания ургентной андрологической помощи жителям г. Москвы».). Главной задачей службы является оказание экстренной круглосуточной медицинской (главным образом, хирургической) помощи мужчинам, страдающим острыми заболеваниями, а также травмами половых органов [6]. Однако пациенты с травмами половых органов могут поступать и в другие стационары, как урологического, так и неурологического (хирургического, травматологического) профиля.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ЯИЧКА
В 1987 году Американская травматологическая ассоциация (AAST OIS) разработала шкалу травматических повреждений органов мошонки, а в 1995 Комитет AAST OIS представил усовершенствованный вариант этой шкалы/классификации, которая упоминается во всех руководствах, в том числе и российских (табл.1).
Таблица 1. Классификация травмы яичка и мошонки
| Степень тяжести травмы | Травма яичка | Изолированная травма мошонки |
| I | Сотрясение, ушиб или гематома без видимого разрыва | Сотрясение, ушиб или гематома видимого разрыва яичка и его оболочек |
| II | Разрыв 25% диаметра мошонки | Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы 50% объема |
| V | Авульсия (отрыв) мошонки >50% площади | Травматическое разрушение (размозжение) яичка или авульсия (отрыв) яичка от семенного канатика |
ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ ЯИЧКА
При травме мошонки и яичка существенное значение имеет физикальное обследование. Однако пальпация травмированного яичка нередко затруднена вследствие интенсивного болевого синдрома [8]. Диафаноскопия также может быть полезна в дифференциальной диагностике гидро- и гематоцеле [9,10]
Ультразвуковое сканирование является основой современной диагностики при тупой травме мошонки. Некоторые авторы указывают на недостаточную чувствительность и специфичность ультразвукового сканирования, склоняясь к расширению показаний к хирургической ревизии органов мошонки со стороны травмы 11. Ряд других исследователей не поддерживают такую позицию, считая, что это может привести к ненужным хирургическим вмешательствам в ситуациях, когда можно было ограничиться консервативной тактикой [14,15].
С совершенствованием медицинской аппаратуры специфичность и чувствительность ультразвукового сканирования возрастает, но все равно расхождения между результатами физикального исследования, ультразвукового сканирования и данными хирургической ревизии яичка встречаются нередко. S. Sallami и соавт. на основании визикального исследования заподозрили разрыв белочной оболочки яичка у 51 пациента, однако ультразвуковое сканирование подтвердило это предположение лишь у 34 из них. Из 56 пациентов с интактными оболочками травмированного яичка по данным ультразвукового исследования, при хирургической ревизии 14 мужчин имели разрыв оболочки. По расчетам авторов статьи, чувствительность и специфичность ультразвукового сканирования при травме яичка составили 66,7% и 75% соответственно [16].
Многообещающие данные получены для контрастной ультрасонографии. УЗИ-контрастирование (CEUS) обеспечивает улучшенную визуализацию кровоснабжения яичка и является ценным инструментом, когда традиционное УЗИ дает неубедительные результаты [17,18].
Ультразвуковое сканирование является легкодоступным, быстрым, недорогим и неинвазивным методом диагностики, не связанным с воздействием ионизирующего излучения. Однако диагностическая ценность исследования существенно зависит как от квалификации специалиста, так и технических возможностей клиники.
Альтернативные методы визуализации, такие как мультиспиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, при изолированном повреждении органов мошонки используются редко, однако они могут быть полезны для визуализации сложных сочетанных травм, особенно при подозрении на наличие перелома костей таза [17,19]. S.H. Kim продемонстрировал 100% диагностическую точность магнитно-резонансной томографии при дифференциальной диагностике разрыва яичка, ушиба яичка с гематоцеле и гематомы тканей мошонки [20].
ТУПАЯ ТРАВМА ЯИЧКА
Рекомендации по тактике лечения тупой травмы яичка выпустили несколько авторитетных медицинских организаций. Европейская урологическая ассоциация при участии Европейской академии андрологии в 2014 году опубликовала основные принципы оказания помощи при травме органов мочеполовой системы [21]. В том же году выходит руководство Американского общества урологов [22]. В 2018 году вышли рекомендации Британского общества урологов и хирургов [23].
Показания к хирургической ревизии в условиях острой травмы мошонки идентичны вышеуказанных рекомендациях и включают разрыв яичка и гематоцеле, троекратно превосходящее по объему контрлатеральное яичко. Большинство рекомендаций руководства по травмам мочеполовой системы получены из доказательств класса B и C или основаны на экспертном заключении (класс D). На недостаточный уровень доказательности рекомендаций этих международных урологических сообществ указывает D.J. Bryk [24]. Для повышения уровня доказательности, по мнению автора, необходимы мультицентровые исследования.
Сложен вопрос о консервативной тактике при травматическом повреждении яичка и мошонки. Вполне очевиден выбор в пользу консервативной тактики при травматическом отеке яичка, его оболочек, тканей мошонки и отсутствии гематом [21]. Европейская урологическая ассоциация рекомендует консервативное лечение также при незначительных интратестикулярных гематомах, однако конкретный объем не уточнен. При обнаружении крупной интратестикулярной гематомы применяется хирургический дренаж. При гематоцеле большого объема, разрыве белочной оболочки, разрыве яичка целесообразно экстренное хирургическое вмешательство [21]. После экономной резекции нежизнеспособной ткани белочная оболочка должна быть ушита наглухо. При недостатке оставшихся тканей возможна первичная пластика яичка с использованием лоскута влагалищной оболочки [22].
В отношении гематом тканей мошонки и гематоцеле ясности больше. J.C. Buckley и соавт. предложили оперировать нарастающие и/или напряженные гематомы размером более 5 см [14]. Британская урологическая ассоциация рекомендуют наблюдение за гематомой в течение 72 часов с ревизией в случае нарастания или напряжения [23].
Гематоцеле представляет собой скопление крови между белочной и влагалищной оболочками и часто осложняет тупую травму яичка. Одной из причин образования гематоцеле может быть разрыв белочной оболочки с последующей экструзией семенных канальцев или разрыв полюса яичка. Из-за высокой частоты потери яичек, связанных с отсроченным вмешательством при гематоцеле. Европейская урологическая ассоциация рекомендует проведение экстренной ревизии травмированного органа при гематоцеле троекратно превышающем по объему контрлатеральное яичко [21].
В.М. Делягин считает, что комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна быть расценена как признак разрыва яичка даже при отсутствии эхографических признаков разрыва [13].
Несмотря на четкую позицию гайдлайнов, отдельные авторы оспаривают необходимость первичной ревизии мошонки. J. Cubillos наблюдал консервативно 7 мальчиков 11- 14 лет с гематоцеле и УЗИ-признаками разрыва белочной оболочки. Ни в одном случае не наблюдалось абсцесса или атрофии и не потребовалось отсроченной орхиэктомии. Период наблюдения составил 6 месяцев. Спустя 3 недели автор наблюдал положительную динамику в отношении отека яичка и гематоцеле; через 3 месяца отмечалось полное разрешение гематом и возврат нормальной тестикулярной архитектоники [9]. S.H. Lee и соавт. сообщили о 74 пациентах с разрывом яичек, из которых 64 подверглись хирургическому вмешательству, а 10 наблюдали консервативно. Атрофия яичка наблюдалась у 18% среди оперированных и 20% в группе консервативной терапии – без достоверных различий между группами. Однако среди прооперированных отмечалось более быстрое разрешение болевого синдрома [25].
В действующих рекомендациях медицинских ассоциаций и в отдельных исследованиях, показания к орхэктомии особо не оговорены. В отсутствии объективных критериев оперирующий хирург полагается на собственный опыт и визуальную оценку жизнеспособности тканей. В настоящее время не опубликовано исследований, которые смогли бы прояснить, какой минимальный объем яичка является перспективным для выживания; следует ли оставлять яички сомнительной жизнеспособности на месте, чтобы определить, восстанавливают ли они, например, гормональную функцию. При этом в качестве предикторов можно было бы рассматривать время с момента травмы до момента обращения за урологической помощью, перфузию яичка по результатам допплер-УЗИ, тяжесть по шкале AAST. Европейская урологическая ассоциация, наряду с полным размозжением яичка, предусматривает возможность орхэктомии, если пациент гемодинамически не стабилен или реконструкция поврежденного яичка технически не исполнима [21].
Существенным фактором, влияющим на исход оперативного лечения травмы яичка, является время, прошедшее с момента нанесения повреждения до обращения пациента за урологической помощью. S.H. Lee отмечает, что при позднем обращении (>72 часов с момента травмирования) более 60% пациентов подвергаются орхэктомии, в то время как при раннем обращении (в течении нескольких часов) яичко удается реконструировать у 90% пострадавших [25].
В отношении сохранения фертильности поврежденного яичка требования еще жестче. По мнению A. Kutikov максимальное зарегистрированное время ишемии с удачными исходами сохранения фертильности составило всего 6 часов [26].
A.S. Manjunath уточняет и детализирует данные предыдущих авторов [27]. Риск орхиэктомии составлял 5% при обращении пациента от 0 до 6 часов после травмирования, 20% – через 7-12 часов и 80% – при позднем обращении (> 24 ч).
При решении вопроса об орхэктомии некоторые авторы ориентируются на шкалу травматических повреждений Американской травматологической ассоциации. S. Sallami и соавт. предложили следующую тактику: консервативное лечение при I степени; ревизия яичка, при необходимости орхэктомия для II-IV степеней и орхэктомия по абсолютным показаниям при V степени [16]. Поскольку предоперационная оценка AAST OIS основана на данных ультразвуковой диагностики и физикального осмотра, интраоперационная оценка вносит существенные коррективы.
Тактика при травме яичка зависит не только от анатомической целостности органа, но и от сохранности кровотока в нем. Поскольку яичковая артерия и ее крупные паренхиматозные ветви визуализируется при УЗИ в 90% и 95% соответственно, ее целостность могла бы служить хорошим признаком для прогнозирования атрофии яичка, а ее повреждение наводить на мысль о необходимости орхиэктомии [28].
Разрыв белочной оболочки всегда сопровождается нарушением кровоснабжения пораженной части яичка. Уменьшенная или отсутствующая перфузия по доплеровскому ультразвуковому исследованию может предоставить полезную дополнительную информацию жизнеспособности травмированной части органа. Если не кровоснабжается все яичко, следует подозревать поражение семенного канатика: авульсию или перекрут [29].
I.S. Arda и соавт. предложили довольно простую шкалу определения жизнеспособности ткани яичка на основании интраоперационного кровотечения из ткани яичка [30].
Артериальное кровотечение определялось как ярко-красная кровь; более темная окраска, указывающая на венозную кровь, не учитывалась при оценке. Окончательное хирургическое решение о том, следует ли сохранить тестикулярную ткань или яичко, было сделано в соответствии со степенью кровотечения. При I и II степени рекомендовано сохранение ткани, и при III степени – удаление яичка. Такая классификация кровотечения из тканей во время операции продемонстрировала 100% чувствительность и 78% специфичность для прогнозирования жизнеспособности яичка при гистологическом сопоставлении удаленных тканей (геморрагические и некротические ткани) [30].
Резюме. Все авторы рекомендуют ревизию яичка при подозрении на его разрыв в кратчайшие сроки и максимально щадяще относиться к травмированным тканям, по возможности выполняя органосохраняющую операцию. Однако нет четких рекомендаций на предмет выбора методики реконструктивной операции при разрыве яичка.
В отношении ушиба яичка ясности меньше. Идея сравнивать объем травматического гематоцеле с противоположным яичком представляется не вполне логичной. Еще менее понятно, почему показанием к оперативному лечению служит объем гематоцеле, превышающий контрлатеральное яичко именно троекратно, а не, например, двукратно. Здесь целесообразно проведение дополнительного исследования.
ОТКРЫТЫЕ РАНЕНИЯ ЯИЧКА
В зарубежных источниках наиболее частой причиной проникающих ранений мошонки в мирное время называют огнестрельные ранения (криминальная травма) [12]. В русскоязычных источниках наряду с криминальной травмой, причем не обязательно огнестрельной, в качестве частой причины указываются дорожно-транспортные происшествия [31].
В связи с анатомическими особенностями, в основном, благодаря кремастерному рефлексу, повреждение яичка наблюдается далеко не во всех случаях открытого ранения мошонки. M.A. Bjurlin и соавт. отмечают, что при открытой ране мошонки повреждение яичка произошло лишь у 63% пострадавших[12]. J. Simhan сообщает о еще меньшей вероятности – 48% [32]. Однако при открытых ранениях двустороннее поражение яичек встречается чаще, чем при тупой травме.
Пациентов с проникающей травмой, как правило, немедленно берут на экстренную операцию. Ультразвуковое сканирование выполняется не всегда. Однако в отечественных рекомендациях подчеркивается необходимость выполнения при открытой травме ультразвукового сканирования и даже рентгенографии мошонки, что позволяет выявить инородное тело при огнестрельных слепых ранениях [33]. Также важно исключить травму контралатерального яичка и корня полового члена [34].
Показания к орхэктомии при открытом ранении яичка возникают существенно чаще, чем при тупой травме. M.A. Bjurlin сообщает о 35% первичных орхэктомий среди экстренно оперированных по поводу ранения яичка [12].
Выбор конкретной методики вмешательства при открытом повреждении яичка аналогичен таковому при закрытых травмах этого органа. Нарушения гемодинамики, нередко сопровождающие тяжелые повреждения мужских половых органов, являются дополнительным весомым аргументом в пользу выполнения орхэктомии [21].
Резюме: открытые ранения яичка являются абсолютным показанием к его ревизии, при этом тактика хирургической помощи существенных отличий по сравнению с тупой травмой не имеет.
ЭКСТРЕННОЕ СОХРАНЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ
Вопрос о тактике сохранения фертильности при серьезной травме яичек начал поднимать исследователями лишь последние несколько лет, хотя вполне очевидно, что двухсторонняя травма органов мошонки или повреждение единственного яичка может привести к необратимой утрате фертильности 36.
D.Y. Woodruff и соавт. сообщают об успешной криоконсервации эякулята у пациента с травмой единственного яичка спустя 2 суток после нанесения повреждения [38]. G. Liguori и соавт. представили случаймотоциклетной травмы единственного функционирующего яичка [36]. Произведена резекция яичка по причине его разрыва. Спустя 10 суток выполнена криоконсервация эякулята с нормальной концентрацией, что оказалось правильным клиническим решением, поскольку спустя 5месяцев у пациента выявлены только единичные сперматозоиды в эякуляте
Отсроченный подход основан на возможности сохранения в течение некоторого времени зрелых подвижных сперматозоидов в семенных пузырьках даже в случае полной утраты действующей паренхимы яичек. Этот феномен хорошо прослеживается при вазорезекции, когда после пересечения семявыносящего протока подвижные сперматозоиды определяются в эякуляте еще несколько месяцев [39].
Резюме. Криоконсервация эякулята позволяет с большой долей вероятности сохранить пострадавшему фертильность и может быть предложена пациентам с высоким риском атрофии, особенно, единственного яичка.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ЯИЧКА
Лекарственная терапия при оказании экстренной помощи пациентам с травмой мошонки и яичка играет вспомогательную роль. Все авторы акцентируют внимание на необходимости активной терапии болевого синдрома, очень характерного для травмы яичка, особенно осложненной гематоцеле. Однако наибольшие вопросы вызывает антибактериальная профилактика при оперативном лечении травмы яичка.
В случае открытой травмы яичка принципиальных разногласий нет. Антибактериальная профилактика показана всем пациентам. Обычно рекомендуются препараты с широким спектром антибактериальной активности, как правило, из группы полусинтетических пенициллинов [3,21,23,40,41,]. Отдельные авторы особо подчеркивают необходимость продленных курсов профилактики, считая основной задачей предотвращение инфекционных некрозов (гангрены) мошонки, что характерно для сильно загрязненных открытых ранений [40,41,23].
D. Summerton оценивает эффективность адекватной антибактериальной профилактики при открытой травме яичка и мошонки в 92% [21].
При тупой травме яичка W.P. Tan находит целесообразным совсем отказаться от антибактериальной профилактики и назначать антибактериальные средства только при наличии у пациента проявлений орхита или эпидидимита [42]. Автор рекомендует фторхинолоны или сульфаметоксазол/триметоприм, объясняя свой выбор липофильностью этих препаратов и их хорошим проникновением в ткани яичка. Оптимальная длительность курса терапии составляет 2-4 недели.
S. Sallami также не рекомендует проведение антибактериальной профилактики при операциях по поводу тупой травмы яичка и мошонки [16].
В виду ограниченности числа публикаций по вопросам антибактериальной профилактики при травме мошонки и яичка можно проанализировать рекомендации по антибактериальной профилактике в хирургии. В частности, при открытых ранениях мягких тканей вообще (без уточнения локализации).
В хирургии распространены рекомендации антибактериальной профилактики одной дозой препарата, вводимой за 0,5-1 час до оперативного вмешательства. Это делается с целью минимизации риска селекции полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре, снижения стоимости оказания медицинской помощи [43,44].
Препараты выбора должны иметь высокую активность в отношении грамположительных возбудителей. Расширение спектра профилактики в сторону грамотрицательных микроорганизмов, согласно исследованию B.A. Lloyd, не приводит к снижению частоты инфекционных процессов в ране [45]. Воспаление/ нагноение раны наблюдалось у 3% пациентов, получавших с целью антибактериальной профилактики антистафилококковые препараты – цефазолин и клиндамицин, то время как у пациентов, где применялись комбинированные схемы с включением антибиотиков антиграмотрицательного ряда инфекционно-воспалительных осложнений вовсе не наблюдалось. Тем не менее, разница не была статистически значимой (p=0,345). Результаты исследования побуждают к дискуссии. Сомнения вызывает идея использовать бактериостатики линкозамиды (в частности, клиндамицин) в качестве антибактериальной профилактики. Вероятность неосложненного течения раны, составившая 97%, более чем достаточна, чтобы признать профилактику эффективной. Тогда зачем же прилагать какие-то усилия и назначать многокомпонентные схемы с включением фторхинонов или аминогликозидов? Да и различия не достигли уровня достоверности, по всей видимости, вследствие малого абсолютного количества зарегистрированных осложнений.
J.C. Lane и соавт. на основании метаанализа 11 исследований не выявили никаких убедительных доказательств, подтверждающих профилактическое применение противомикробных препаратов при лечении необширных травм мягких тканей и простых рваных ран [46]. Авторы также отмечают, что излишне продолжительная антибактериальная профилактика может привести к распространению резистентных инфекций в стационаре.
Хирурги особо заостряют внимание на целесообразности широкого применения антисептиков при открытых ранениях мягких тканей. В некоторых случаях можно ограничиться только ими, не прибегая к системной антибактериальной профилактике. B. Roth и соавт. показали преимущества по эффективности 0,04% раствора полигексанида (частота раневой инфекции 1,7%) над раствором повидон-йода (частота раневой инфекции 4,8%) и 4% перекиси водорода (частота раневой инфекции 11,7%; p
