Нефробластома у детей. Клинические рекомендации.
Нефробластома у детей
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
SIOP – Society International Society of Paediatric Oncology
WAGR Syndrome – Wilms Tumor-Aniridia-Genital Anomalies-Retardation Syndrome
АИК – аппарат искусственного кровообращения
БРВ – безрецидивная выживаемость
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
д.м.н. – доктор медицинских наук
ЗНО – злокачественное образование
к.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ — компьютерная томография
ЛТ — лучевая терапия
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МРТ — магнитно-резонансная томография
НИИ ДОГ – Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Минздрава России
НПВ – нижняя полая вена
ОВ – опухоль Вильмса
ПНЭТ (PNET) – примитивная нейроэктодермальная опухоль
РАН – Российская академия наук
РИД — радиоизотопная диагностика
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РОД – разовая очаговая доза
РФ – Российская Федерация
СОД – суммарная очаговая доза
УЗВТ — ультразвуковая томография
ЩФ – щелочная фосфатаза
Термины и определения
Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.
Билатеральная нефробластома – двустороннее поражение почек нефробластомой.
Общая выживаемость – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.
Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика.
Прогрессирование заболевания – появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25%.
Лучевая терапия – метод локального лучевого воздействия на опухоль/ткани/органы.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Нефробластома (НБ) или опухоль Вильмса (ОВ) – одна из наиболее часто встречающихся злокачественных эмбриональных опухолей у детей. С точки зрения эмбриогенеза, нефробластома представляет собой солидную злокачественную опухоль, состоящую из производных нефрогенной ткани разной степени дифференцировки. Большинство исследователей считают, что опухоль возникает из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы. [2, 3,4]
1.2 Этиология и патогенез
НБ представляет эмбриональную опухоль, гистологическая картина которой чрезвычайно разнообразна. Классическая НБ микроскопически представляет сочетание трех клеточных типов: бластемного, стромального и эпителиального. Незрелые клетки почечной паренхимы называются клетками почечной бластемы. Каждый клеточный тип может быть представлен в разной степени или отсутствовать. Выраженность каждого гистологического признака имеет различное прогностическое значение.
НБ, особенно билатеральная, ввиду своих биологических особенностей, часто (в 57 – 60% случаев) развивается на фоне нефробластоматоза, который представляет собой участки недифференцированной метанефрогенной бластемы в нормальной почечной ткани ребенка, сохранившиеся с 36 недели гестации, имеющие высокий потенциал к озлокачествлению [1,2, 3,4].
Ген WT1 ведет себя как классический опухолевый супрессор, инактивирующийся по двухударному механизму. Инактивация одного из аллелей гена WT1 также приводит к дефектам развития мочеполовой системы, но частота возникновения опухолей при этом не повышается. Важной особенностью НБ является сочетание ее с различными пороками развития мочеполовой системы: поликистоз почек, подковообразная почка, гипоспадия, мегауретер.
НБ – этиологически и генетически гетерогенное заболевание, встречаются наследственные (2%) и ненаследственные формы [1, 3, 4]. Клиническими критериями наследственной предрасположенности к развитию НБ являются билатеральность и полифокусность поражения, ранний детский возраст клинической манифестации заболевания, наличие аналогичной опухоли у других членов семьи, сочетание опухоли с генетическими синдромами (10%): Перлмана, Дениса-Драша, идиопатической гемигипертрофии, Беквита-Видемана, WAGR-синдром [2, 4].
1.3 Эпидемиология
В структуре злокачественных опухолей у детей НБ занимает 4 место, уступая гемобластозам, новообразованиям ЦНС и саркомам мягких тканей [2,3,4,5]. Частота её составляет от 0, 4 до 1 на 100 000 населения детского возраста [3,4,5]. Пик заболеваемости НБ приходится на возрастную группу 2-5 лет, редко встречается у новорожденных и еще реже у детей старше 8 лет [4,5]. Как казуистика, встречаются описания НБ у взрослых.
Частота заболевания девочек и мальчиков приблизително одинакова. В 6-10% случаев встречается билатеральное поражение почек, в основном у детей до 2 лет. В 2% случаев опухоль поражает подковообразную почку, описаны случаи внеорганного расположения НБ.
1.4 Кодирование по МКБ 10
С64 – Злокачественные новообразования (ЗНО) мочевых путей, кроме почечной лоханки;
С65 – ЗНО почечной лоханки;
С68 – ЗНО других и неуточнённых мочевых органов.
1.5 Классификация
Классификация послеоперационного стадирования, предложенная SIOP.
Стадия I:
а) опухоль ограничена почкой или окружена псевдокапсулой, не выходящей за
пределы капсулы почки, и может быть полностью удалена;
б) опухоль может выходить в полость таза и пролабировать в мочеточник, не прорастая его стенки;
в) сосуды в области почечного синуса интактны;
г) возможна инвазия внутрипочечных сосудов.
Некроз опухоли или изменения после химиотерапии в лоханке почки и/или околопочечной клетчатке не изменяют стадию, если эти изменения полностью резецированы и в краях резекции при гистологическом исследовании не отмечено признаков опухолевого поражения.
Стадия II:
а) опухоль выходит за пределы капсулы почки и проникает в почечную капсулу и/или околопочечную клетчатку, но может быть радикально удалена;
б) опухоль инфильтрирует почечную лоханку и/или определяется инвазия кровеносных и лимфатических сосудов вне почечной паренхимы, но радикально удалима;
в) опухоль инфильтрирует смежные органы или нижнюю полую вену, но может быть радикально удалима.
Стадия III:
а) не полностью удалённая опухоль, наличие опухолевых клеток по краю резекции
(макроскопическое или микроскопическое наличие опухоли после хирургического лечения);
б) вовлечение любых брюшных лимфатических узлов;
в) разрыв опухоли до- или во время операции (независимо от других критериев
г) проникновение опухоли в брюшную полость;
д) обсеменение опухолью брюшной полости;
е) наличие опухолевых тромбов в сосудах по краю резекции или мочеточнике,
рассечённые или удалённые хирургом частями;
ж) открытая биопсия опухоли до начала лечения.
Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лимфатических узлах или в краях резекции опухоли расцениваются как доказательство наличия опухоли с микроскопическими остатками, поэтому выставляется III стадия заболевания (вероятность наличия опухолевой жизнеспособной ткани в краях резекции или смежных лимфатических узлах).
Стадия IV:
Гематогенные метастазы (лёгкие, печень, кости, мозг и др.) или метастазы в отдалённые лимфатические узлы (вне брюшной и тазовой полостей).
Стадия V:
Группы риска (согласно гистологическому варианту опухоли)
Низкий риск:
1. мезобластическая нефрома;
2. кистозная частично дифференцированная НБ;
3. полностью некротизированная НБ.
Средний риск:
1. эпителиальный тип;
4. регрессивный тип;
5. фокальная анаплазия.
Высокий риск:
2. диффузная анаплазия;
3. светлоклеточная саркома почки;
4. рабдоидная опухоль почки.
В случае нефрэктомии на первом этапе лечения (кистозный тип строения НБ, угроза разрыва опухоли и др.):
1. мезобластическая нефрома;
2. кистозная частично дифференцированная нб.
1. НБ без анаплазии и ее варианты;
2. НБ с фокальной анаплазией.
1. диффузная анаплазия;
2. светлоклеточная саркома почки;
3. рабдоидная опухоль почки.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Комментарии: общий опухолевый симптомокомплекс – слабость, снижение аппетита, сонливость, лихорадка без видимых причин, вялость, потеря массы тела.
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика.
2.4 Инструментальная диагностика
Комментарии: Возможности УЗВТ:
1) диагностика объемного образования почки (почек);
2) дифференциальная диагностика между солидной опухолью и кистозным образованием;
3) определение протяженности опухолевого тромбоза нижней полой вены, выявления поражения печени;
4) оценка состояния зон регионарного метастазирования;
5) интраоперационная оценка размеров опухоли и ее локализации при выполнении резекции почки.
Комментарии: данные методы позволяют оценить распространенность и локализацию опухолевого процесса, вовлечение чашечно-лоханочной системы, состояние зон регионарного метастазирования, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены, метастатическое поражение органов брюшной полости. Преимущества МРТ:
1) отсутствие лучевой нагрузки;
2) при опухолях больших размеров лучше дифференцируется распространение в прилежащие органы и анатомические структуры;
3) возможность дифференцировать опухолевые и геморрагические тромбы.
Комментарии: для оценки возможности выполнения резекции почки.
Комментарии: позволяет выявить органную недостаточность.
Комментарии: показана больным при подозрении на метастатическое поражение.
Уровень убедительности – D (уровень достоверности – 4)
Комментарии: рекомендации по выполнению тонкоигольной биопсии: 1) выполняется под контролем УЗВТ; 2) предпочтителен передний доступ для пункции с иссечением пункционного канала при последующей операции; 3) рекомендована режущая игла диаметром 12-14G; 4) необходимо выполнять несколько вколов в опухоль для уверенности в получении достаточного количества опухолевой ткани, так как НБ нередко имеет обширные некротические зоны; 5) при кистозных опухолях без солидного компонента тонкоигольная биопсия не проводится, хирургическое вмешательство выполняется на первом этапе.
Уровень убедительности – D (уровень достоверности – 4)
3. Лечение
Уровень убедительности – D (уровень достоверности – 4)
Комментарии: выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, морфологического варианта опухоли (группа риска), возраста пациента.
3.1 Химиотерапевтическое лечение
Комментарии: в данных случаях на первом этапе проводится хирургическое лечение.
Комментарии: протокол послеоперационной ПХТ определяется послеоперационной стадией заболевания и группой риска согласно гистологическому строению опухоли
Комментарии: Дактиномицин с редукцией доз на 2 недели на 50%.
Выполнен осмотр врачом-детским онкологом перед каждым курсом полихимиотерапии
Выполнена повторная реносцинтиграфия перед хирургическим вмешательством
Выполнена повторная магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием и/или компьютерная томография с внутривенным контрастированием органов брюшной полости и забрюшинного перед хирургическим вмешательством
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства не реже 1 раза в месяц
Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки не реже 1 раза в 2 месяца
Выполнено определение клиренса креатинина перед хирургическим вмешательством
Проведен следующий курс полихимиотерапии не позднее 21 дня от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом лейкоцитарной формулы перед началом каждого курса полихимиотерапии и не реже 1 раза в неделю при полихимиотерапии
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, натрий, калий, хлор) перед началом каждого курса полихимиотерапии и не реже 1 раза в неделю при проведении полихимиотерапии
Выполнен анализ мочи общий перед началом каждого курса полихимиотерапии и не реже 1 раза в неделю при проведении полихимиотерапии
Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при фебрильной нейтропении)
Отсутствие гнойно-септических осложнений
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Все члены рабочей группы являются членами общества Российского общества детских онкологов.
Конфликт интересов: отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Методология разработки клинических рекомендаций
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями.
Уровень достоверности
Обоснование
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования
Отчёт экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Обоснование
Уровень доказательства 1
Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
1. Блок-схема диагностики и лечения пациента с нефробластомой