Отмена метипреда
Здравствуйте! Подскажите пожалуйста. При лечении ковида, на 6й день, сатурация была 94, к-т не делала, мне врач назначил метипред, эликвис, левофлаксоцин дома. Метипред 4 таблетки 4 мг в обед, 2 на ночь. На следующий день 4 утром, 2 на ночь, на третий день 4 утром, 1.5. Всё три дня была одышка, тахикардия, давление низкое. Пришла на третий день другая врач и сказала снижать на 0.5 т. Каждые три дня. Симптомы оставались. Пила тенотен, валилол, карвалол, немного легчало. На 4й,5й день выпила утром по 5.5 т., на 6й,7й 5. На 8й пришла другая врач и сказала выпить 4 т, и на 10й 2т. Я позвонила заведующей, она сказала пить снижая на 0.5 каждые три дня. Но в итоге я приняла на 8й день 4 т, на 9й 3.5, симптомы одышки и тахикардии, нехватки воздуха прошли, на 10й 2.75, на 11й 2 табл. Сегодня 12й день, я проснулась и у меня давит на нос и голову, давление 90/60. Выпила 1 табл. Через пару часов стало будто неметь и лицо, и руки, ноги. Ещё позже стало как потряхивать. Я выпила 0.25 т., остаток. Только давит нос и голова спереди. Попробовала выпить кофе и глицин, тенотен. Не проходит. Таблетки закончились. В поликлинику идти нельзя, т. К. Жду повторного мазка. По телефону сказали не можем дать телефон врача. Не могут ли быть такие симптомы от такого снижения метипреда и что делать. Покупать упаковку и пить, начиная с какой дозы? Или ничего не делать? У меня дома есть преднизолон.
На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация терапевта онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Метипред таблетки : инструкция по применению
Состав
действующее вещество: 1 таблетка содержит метилпреднизолона 4 мг или 16 мг
Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, желатин, магния стеарат, тальк.
Лекарственная форма
Основные физико-химические свойства: белые или почти белые, круглые, плоские таблетки со скошенными краями и насечкой.
Фармакологическая группа
Кортикостероиды для системного применения.
Фармакологические свойства
Первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников (при этом препаратами первого ряда являются гидрокортизон или кортизон, при необходимости синтетические аналоги можно применять в сочетании с минералокортикоидами одновременное применение минералокортикоидов особенно важно для лечения детей).
Врожденная гиперплазия надпочечников.
Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях.
Как дополнительная терапия для кратковременного применения (для выведения из острого состояния или при обострении процесса) при следующих заболеваниях:
В период обострения или в отдельных случаях в качестве поддерживающей терапии при следующих заболеваниях:
Для лечения нижеперечисленных тяжелых и аллергических состояний в случае неэффективности стандартного лечения:
Тяжелые острые и хронические аллергические и воспалительные процессы с поражением глаз, такие как:
Заболевания органов дыхания.
Как паллиативная терапия при следующих заболеваниях:
Для индукции диуреза или лечение протеинурии при нефротическом синдроме без уремии, идиопатического или вызванного системной красной волчанкой.
Заболевания пищеварительного тракта.
Для выведения больного из критического состояния при таких заболеваниях:
Заболевания нервной системы.
Заболевания других органов и систем.
Противопоказания
Туберкулез и другие острые или хронические бактериальные или вирусные инфекции при недостаточной антибиотико и химиотерапии, системные грибковые инфекции.
Повышенная чувствительность к метилпреднизолона или к вспомогательным веществам.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Антихолинэстеразные средства: у больных миастенией применение глюкокортикоидов и антихолинэстеразных средств может вызывать мышечную слабость.
Антикоагулянты (для перорального применения). Влияние метилпреднизолона в пероральные коагулянты вариабелен, при одновременном применении этих препаратов может развиться как усиленный, так и ослабленный эффект пероральных антикоагулянтов. Поэтому для получения желаемого антикоагулянтного эффекта следует регулярно контролировать показатели свертывания крови.
Салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты: одновременное применение салицилатов, индометацина и других нестероидных противовоспалительных препаратов может увеличивать частоту желудочно-кишечных кровотечений и язв.
Гипогликемические препараты: метилпреднизолон частично подавляет гипогликемический эффект пероральных противодиабетических препаратов и инсулина.
Индукторы ферментов, например барбитураты, фенитоин, пиримидон, карбамазепин и рифампицин, увеличивают системный клиренс метилпреднизолона, таким образом уменьшая эффект метилпреднизолона практически в 2 раза.
Эстрогены могут усиливать эффект метилпреднизолона, замедляя его метаболизм. Эстрогены уменьшают некоторые иммуносупрессивные эффекты метилпреднизолона.
Амфотерицин, диуретики и слабительные средства: метилпреднизолон может увеличивать выведение калия из организма у пациентов, получающих одновременно препараты.
Также существует повышенный риск развития гипокалиемии в случае применения кортикостероидов вместе с Ксантен или β2 антагонистами.
Гипокалиемический эффект от применения ацетазоламиду, петлевых и тиозидних диуретиков, карбеноксолона повышается.
Цитостатики и иммунодепрессанты: метилпреднизолон обладает аддитивными иммуносупрессивные свойства, может повышать терапевтический эффект или риск развития различных побочных реакций при одновременном приеме с другими иммунодепрессантами. Только некоторые из этих эффектов можно объяснить фармакокинетическими взаимодействиями. Глюкокортикоиды улучшают противорвотное эффективность других противорвотных препаратов, применяемых параллельно при терапии противораковыми препаратами, которые вызывают рвоту.
ГКС могут повышать концентрацию такролимуса в плазме при их одновременном применении, при их отмене концентрация такролимуса в плазме крови повышается.
Иммунизация: глюкокортикоиды могут уменьшать эффективность иммунизации и увеличивать риск неврологических осложнений. Применение терапевтических (иммуносупрессивных) доз глюкокортикоидов с живыми вирусными вакцинами может увеличить риск развития вирусных заболеваний.
Фторхинолоны: одновременное применение может привести к повреждению сухожилий
Другие: сообщалось о двух серьезных случаях острой миопатии у пациентов пожилого возраста, получавших доксакариуму хлорид и метилпреднизолон в высоких дозах.
При длительной терапии ГКС могут уменьшать эффект соматотропина.
Особенности применения
Метилпреднизолон, как и другие глюкокортикоиды, может способствовать обострению некоторых основных заболеваний.
Кортикостероиды следует применять с осторожностью и под врачебным контролем больным артериальной гипертензией, с застойной сердечной недостаточностью, психическими расстройствами, больным сахарным диабетом, панкреатитом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, местный илеит, язвенный колит (или другие воспалительные заболевания кишечного тракта) или дивертикулит с повышенным риском кровотечения и перфорации), больным остеопорозом, глаукомой. Пациенты с нарушениями свертывания крови должны находиться под тщательным наблюдением врача. Также необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда, с эпилепсией, недавними анастомоза и почечной недостаточностью.
При применении глюкокортикоидов затруднена диагностика латентного периода гиперпаратиреоидизма, а также осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, так как уменьшается болевой синдром.
Метипред может усиливать ульцерогенное действие салицилатов и других нестероидных противовоспалительных препаратов.
При одновременном применении метилпреднизолона и антикоагулянтов повышается риск желудочного изъязвления и кровотечения. ГКС также могут уменьшать действие антикоагулянтов. Таким образом, режим дозирования антикоагулянтов должен обязательно сопровождаться контролем протромбинового времени, а именно международного нормализованного индекса (МНИ).
Иммуносупрессивные эффекты / Повышенная восприимчивость к инфекциям
ГКС могут повышать восприимчивость к инфекциям; они могут маскировать некоторые симптомы инфекций; кроме того, на фоне кортикостероидов могут развиваться новые инфекции.
Пациенты, принимающие лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые люди. Ветряная оспа и корь, например, могут иметь более серьезные или даже летальные исходы в неиммунизированных детей или взрослых, которые принимают кортикостероиды.
Кроме того, кортикостероиды следует с большой осторожностью применять пациентам с подтвержденным или подозреваемым паразитарными инфекциями, например, в случае стронгилоидоза (заражение Угрица).
Не существует единого мнения о роли кортикостероидов в терапии пациентов с септическим шоком. В ранних исследованиях сообщалось как о положительных, так и о негативных последствиях применения кортикостероидов в этой клинической ситуации. Однако по данным метаанализа и одного обзора данных исследований было показано, что более длительные (5-11 дней) курсы лечения кортикостероидами в низких дозах могут обусловливать уменьшение летальности, особенно у пациентов с септическим шоком, зависимым от вазопрессорной терапии.
Применение живых или живых ослабленных вакцин пациентам, которые получают кортикостероиды в иммуносупрессивных дозах, противопоказано. Пациентам, получающим кортикостероиды в иммуносупрессивных дозах, можно проводить вакцинацию, применяя убиты или инактивированные вакцины, однако их ответ на такие вакцины может быть ослабленной. Указанные процедуры иммунизации можно проводить пациентам, которые получают кортикостероиды не в иммуносупрессивных дозах.
Существует риск рецидива туберкулеза и возникновения осложнений при ветряной оспе и опоясывающем герпесе.
Сообщалось о случаях саркомы Капоши у пациентов, получавших терапию кортикостероидами. В таких случаях прекращения терапии кортикостероидами может привести к клинической ремиссии.
Кровь и лимфатическая система
Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства в комбинации с кортикостероидами следует применять с осторожностью.
Могут развиться аллергические реакции (например ангионевротический отек).
Кортикостероиды, применяемые в течение длительного периода времени в фармакологических дозах, могут приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вторичная коры надпочечников). Степень и продолжительность адренокортикальной недостаточности варьируют у разных пациентов и зависят от дозы, частоты, времени применения, а также продолжительности терапии ГКС. Этот эффект может быть минимизирован при применении альтернирующей терапии.
При внезапной отмене глюкокортикоидов может развиваться острая недостаточность надпочечников, что может привести к летальному исходу.
Надпочечниковая недостаточность, вызванная применением препарата, может быть минимизирована путем постепенного снижения дозы.
Поскольку ГКС могут вызывать или усиливать синдром Кушинга, пациентам с болезнью Кушинга следует избегать их применения.
Отмечается более выраженное влияние кортикостероидов на больных с гипотиреоидизме.
Метаболизм и питание
Кортикостероиды, включая метилпреднизолон, могут увеличивать содержание глюкозы в крови, ухудшать состояние пациентов с имеющимся сахарным диабетом и обусловливать предрасположенность к сахарному диабету у пациентов, применяющих ГКС длительно.
При применении кортикостероидов возможны разные психические расстройства от эйфории, бессонницы, изменений настроения, изменения личности к тяжелой депрессии с выражением психотических манифестаций. Кроме того, на фоне приема кортикостероидов может усиливаться уже существующая эмоциональная нестабильность и склонность к психотических реакций.
Со стороны нервной системы
Пациентам с судорогами, а также с миастенией гравис следует применять кортикостероиды с осторожностью.
При поражении глаз, вызванном вирусом простого герпеса, кортикостероиды следует применять с осторожностью, так как при этом возможна перфорация роговицы.
Пациентам с застойной сердечной недостаточностью системные кортикостероиды следует применять с осторожностью и только в случае крайней необходимости.
Со стороны сосудов
Пациентам с артериальной гипертензией кортикостероиды следует применять с осторожностью.
Не существует единого мнения по поводу того, что именно кортикостероиды вызывают развитие язвенной болезни желудка в ходе терапии. Однако ГКС может маскировать симптомы язвенной болезни, поэтому возможно возникновение перфорации или кровотечения без выраженного болевого синдрома.
Кортикостероиды следует назначать с осторожностью при неспецифическом язвенном колите, если есть риск перфорации, образование абсцесса или другой гнойной инфекции; при дивертикулах; в случае недавно наложенных кишечных анастомозов; при активной или латентной пептической язве.
Отмечается усиление эффектов кортикостероидов у пациентов с циррозом печени.
Со стороны опорно-двигательного аппарата
Остеопороз является распространенным (но редко диагностированным) побочным эффектом, ассоциированным с длительным применением высоких доз глюкокортикоидов.
Во время длительной терапии Метипредом необходимо рассматривать вопрос о назначении бисфосфонатов больным остеопорозом или при наличии факторов риска его развития. Риск развития остеопороза можно минимизировать путем регулирования дозы Метипреда, снижая ее до самого низкого терапевтического уровня.
Одновременное применение фторхинолонов и глюкокортикоидов повышает риск повреждения сухожилий.
Почек и мочевыделительной системы
Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью.
При применении гидрокортизона или кортизона в средних и высоких дозах возможны повышение артериального давления, задержка солей и воды, увеличение экскреции калия. Эти эффекты наблюдают реже при применении синтетических производных этих препаратов, кроме случаев, когда применяются высокие дозы. Рекомендуется назначение диеты с ограничением потребления соли и прием калиевых пищевых добавок. Все кортикостероиды повышают выведение кальция.
Травмы, отравления и осложнения процедур
Системные кортикостероиды не следует применять в высоких дозах при лечении пациентов с травматическими поражениями головного мозга.
Препарат содержит лактоза, поэтому пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует применять этот препарат.
При проведении лечения кортикостероидами следует назначать самую низкую дозу, обеспечивающую достаточный терапевтический эффект, и когда становится возможным снижение дозы, это снижение следует проводить постепенно.
Канцерогенное, мутагенное действие и влияние на репродуктивные функции
Не выявлено канцерогенного и мутагенного действия препарата, а также его неблагоприятного воздействия на репродуктивные функции.
При длительном приеме у детей возможно замедление роста, поэтому необходимо ограничиваться применением минимальных доз по определенным показаниям в течение короткого времени.
Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, поскольку пожилые люди более восприимчивы к побочным эффектам, которые могут возникать при приеме глюкокортикоидов, например язва желудка, остеопороз, атрофия кожи.
Применение в период беременности или кормления грудью
Результаты исследований на животных показали, что введение самкам кортикостероидов в высоких дозах может приводить к возникновению пороков развития плода. Исследований влияния кортикостероидов на организм человека не проводилось. Поскольку нет надлежащих доказательных данных по безопасности кортикостероидов при их применении у беременных женщин, эти препараты при беременности следует назначать только при крайней необходимости.
Некоторые кортикостероиды легко проникают через плацентарный барьер. В одном ретроспективном исследовании у матерей, принимавших ГКС, отмечалось увеличение частоты случаев низкого веса новорожденных. Хотя недостаточность надпочечников у новорожденных, подвергавшихся воздействию кортикостероидов внутриутробно, отмечается редко, новорожденные от матерей, получавших достаточно высокие дозы кортикостероидов во время беременности, должны находиться под тщательным наблюдением, для возможности своевременного выявления признаков недостаточности надпочечников.
Влияние кортикостероидов на ход и последствия родов неизвестен.
При назначении кортикостероидов беременным и кормящим грудью, или женщинам, планирующим беременность, следует тщательно оценить соотношение пользы от применения препарата у матери и потенциального риска для плода.
Кортикостероиды выделяются в грудное молоко. Кортикостероиды, выделяемых в грудное молоко, могут подавлять рост и влиять на эндогенную продукцию глюкокортикоидов у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Поскольку соответствующие исследования по изучению влияния кортикостероидов на репродуктивную функцию людей не проводились, это лекарственное средство у матерей, которые кормят грудью, следует применять только в тех случаях, когда польза от применения препарата превышает потенциальный риск для младенца.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Влияние кортикостероидов на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами ни был систематически оценен. После лечения кортикостероидами возможно возникновение таких побочных реакций, как головокружение, нарушения со стороны органов зрения, усталость. В этом случае пациентам не следует управлять автотранспортом или другими механизмами.
Способ применения и дозы
Начальная доза препарата Метипред для взрослых может составлять от 4 мг до 48 мг метилпреднизолона в сутки, в зависимости от характера заболевания. При менее тяжелых заболеваниях обычно бывают достаточными и более низкие дозы, хотя отдельным больным могут потребоваться и более высокие стартовые дозы. Высокие дозы можно применять при таких заболеваниях и состояниях, как рассеянный склероз (200 мг / сут), отек мозга (200-1000 мг / сут) и трансплантация органов (до 7 мг / кг / сут).
Если в результате терапии достигнуто удовлетворительного эффекта, следует подобрать больному индивидуальную поддерживающую дозу путем постепенного уменьшения начальной дозы через определенные промежутки времени, пока не будет найдено низкую дозу, которая позволяет поддерживать достигнутый клинический эффект.
Следует отметить, что дозировка препарата должно быть индивидуальным и основываться на оценке течения заболевания и клинического эффекта.
Отмену препарата нельзя проводить внезапно, это следует делать постепенно.
Препарат применяют в педиатрической практике.
Следует тщательно следить за особенностями развития и роста детей, в т.ч. младенцев, при применении длительной терапии кортикостероидами.
У детей, получающих глюкокортикоиды ежедневно в течение длительного времени по несколько раз в сутки, может отмечаться задержка роста. Поэтому такой режим дозирования следует использовать только по наиболее неотложными показаниям. Применение альтернирующей терапии, как правило, позволяет избежать этого побочного эффекта или свести его к минимуму (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Передозировка
Передозировка метилпреднизолона не сопровождается острой интоксикацией. При хронической интоксикации, которая проявляется супрессией надпочечников, необходимо постепенно уменьшить дозу. При передозировке рекомендуется промывание желудка и прием активированного угля.
Метилпреднизолон выводится при диализе. Антидота для метилпреднизолона не существует.
Побочные реакции
Метилпреднизолон может вызвать задержку жидкости и солей.
Поскольку метилпреднизолон в высоких дозах приводит к недостаточности и атрофии коры надпочечников в течение длительного периода, в стрессовых условиях (например операции или инфекции) может развиваться артериальная гипотензия, гипогликемия и даже летальный исход, если не увеличивается доза стероидов, чтобы приспособиться к стрессовым условиям.
Внезапная отмена длительной терапии стероидами может вызвать синдром отмены. Интенсивность симптомов зависит от степени атрофии коры надпочечников.
В редких случаях сообщалось о развитии постстероидного Панникулит при отмене терапии. Сообщалось о появлении твердых жгучих подкожных узелков красного цвета, появляются примерно через 2 недели после отмены терапии и исчезают спонтанно.
Метилпреднизолон может привести к аллергическим и анафилактических реакций.
Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100,
Ревматическая полимиалгия: сложности диагностики
Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание неясной этиологии, встречающееся у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, часто сочетающееся с височным артериитом
Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание неясной этиологии, встречающееся у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, часто сочетающееся с височным артериитом. Проведенные исследования показали, что в 16–21% случаев у пациентов с РП развивается гигантоклеточный артериит и у 40–60% пациентов с височным артериитом развивается РП [1]. Начинается РП исключительно в пожилом возрасте (крайне редко болезнь поражает более молодых лиц — 45–49 лет). За последние годы, по мере роста осведомленности врачей, число диагностированных случаев постоянно увеличивается [2].
Несмотря на то, что изучением РП занимаются более 50 лет, этиология заболевания остается неизвестной. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию [3]. Предполагается роль вирусной или бактериальной инфекции. В круг возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, в настоящее время включают parvovirus, аденовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae, стимулирующие иммунную систему у генетически предрасположенных индивидуумов [3]. Возможна роль стрессовых ситуаций и переохлаждения в развитии РП.
Несмотря на название, РП — это системное заболевание суставов, без каких-либо признаков поражения мышечной ткани. Многочисленные исследования биоптатов болезненных мышц не выявили морфологических изменений.
Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здоровья. Больной ложится спать, а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности. Нередко начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ. Иногда развернутой клинической картине предшествует бессимптомное повышение СОЭ или длительный лихорадочный синдром, что заставляет включать РП в круг диагностического поиска при «лихорадке неясного генеза» у пожилых [1].
Наиболее характерным проявлением РП является синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль и скованность в проксимальных отделах конечностей. В 100% случаев поражения симметричны. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30% случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, сдавления; сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается [2]. Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена.
Артриты при РП обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей. Как правило, это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отеком — признак обострения РП.
Можно отметить следующие особенности суставного синдрома: небольшое число пораженных суставов у одного больного; слабая выраженность признаков локального воспаления; быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном; отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов [4].
Из общих симптомов встречаются похудание, анорексия, общая слабость. Лихорадка у разных больных бывает фебрильной, субфебрильной; редко РП может протекать без лихорадки. У некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или единственным проявлением заболевания, особенно когда оно начинается с височного артериита. У таких больных может возникать депрессия, особенно если больной не находит понимания со стороны врача, а назначенная терапия не приносит облегчения. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основным проявлением болезни является такой неспецифический синдром, как боль.
Клинические признаки РП (болевой синдром) очень важны для диагностики, однако ориентироваться только на клинические проявления нельзя: возможны грубые диагностические ошибки! Наиболее характерный признак заболевания — резкое и стойкое ускорение СОЭ: 50–70 мм/час и выше. Определяются и другие лабораторные признаки воспаления: отмечается рост С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа2? и гамма-глобулины). СРБ является более чувствительным показателем активности заболевания, чем СОЭ. Маркером активности заболевания может служить повышение уровня интерлейкина-6 [3].
При РП характерным признаком является нормохромная анемия как проявление анемии хронических заболеваний.
Современные диагностические критерии РП выглядят следующим образом и представлены в виде аббревиатуры SECRET [5]:
S — Stiffness and pain — скованность и боли;
E — Elderly individuals — пожилой возраст больных;
C — Constitutional symptoms — общие конституциональные симптомы;
R — Arthritis (rheumatism) — артрит;
E — Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) — повышенная COЭ;
T — Temporal arteritis — височный артериит.
Вместе с тем следует запомнить, что прежде чем поставить диагноз РП, необходимо исключить ряд заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой, таких как паранеопластический синдром, миеломная болезнь, ревматоидный артрит, дерматомиозит/полимиозит, плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный бурсит, хронические бактериальные и вирусные инфекции, ряд эндокринопатий.
Иллюстрацией вышеизложенного может служить следующее клиническое наблюдение.
Больной 73 лет, поступил в Клинику факультетской терапии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 31.08.10 г.
При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр, выраженную слабость, снижение веса на 10 кг за 2 недели, неинтенсивную боль в мышцах бедер при движении (только при переходе из положения сидя в положение стоя), снижение настроения.
В семейном анамнезе примечателен тот факт, что отец больного в возрасте старше 90 лет страдал ревматической полимиалгией, в связи с этим недлительно принимал преднизолон с выраженным эффектом.
По профессии больной металлург, профессиональных вредностей не имеет. В настоящее время работает. Среди вредных привычек — курение в течение 20 лет до одной пачки сигарет в день, а также ежедневное употребление алкоголя по 50 мл в день.
Из анамнеза заболевания известно, что в 2002 г. в возрасте 65 лет без видимой причины повысилась температура тела до фебрильных цифр, что сопровождалось рвотой и диарей. В анализах крови отмечалось ускорение СОЭ до 60 мм/час. В течение последующих трех недель состояние постепенно улучшалось, вышеуказанные жалобы прошли самостоятельно, уровень СОЭ снизился до 20 мм/час. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) был выявлен эрозивный гастрит, а также полип антрального отдела желудка. С 2002 до 2006 г. чувствовал себя хорошо. В 2006 г. на фоне хорошего самочувствия вновь отметил повышение температуры до фебрильных цифр, изменение цвета мочи. В анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, в анализах крови отмечено повышение уровня креатинина, ускорение СОЭ. Состояние было расценено как пиелонефрит, пациент наблюдался нефрологами, проводилась антибактериальная терапия с хорошим эффектом в виде регресса вышеуказанных жалоб и нормализации лабораторных показателей. В дальнейшем чувствовал себя хорошо.
В течение последних месяцев, предшествующих госпитализации, отметил появление и нарастание общей слабости, а также снижение настроения, что не мешало работать. 15 августа 2010 г. без видимой причины появился озноб, отметил повышение температуры до 38 °С. На протяжении последующей недели сохранялись вечерние подъемы температуры, снижавшейся после приема парацетамола. С 22 августа в течение трех дней принимал Сумамед по 500 мг в сутки, что привело к некоторому снижению температуры. Все это время сохранялась выраженная слабость, отметил снижение веса. Тогда же появились боли в мышцах бедер при движении (только в момент перехода из положения сидя в положение стоя), не требующие приема анальгетиков и НПВС. В анализах крови отмечались ускорение СОЭ до 90 мм/час, умеренный лейкоцитоз, небольшая анемия. 31 августа госпитализирован в клинику для уточнения диагноза и лечения.
В данных лабораторных методов исследования обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз (до 12 × 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм (юные 1%, миелоциты 1%), ускорение СОЭ до 44 мм/час, небольшая нормохромная анемия (гемоглобин 121,4 г/л, эритроциты 3,7 × 1012/л), некоторое снижение уровня сывороточного железа (24 мкг/дл). При электрофорезе белков сыворотки крови — диспротеинемия (повышение уровня гамма-глобулинов до 28 отн.%). Отмечено десятикратное повышение уровня СРБ (11,5 мг/дл). Остальные лабораторные показатели были в пределах нормальных значений.
Рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиогарфия не выявили каких-либо изменений, которые могли бы объяснить природу данного симптомокомплекса.
Таким образом, перед нами был пациент старше 70 лет, лихорадящий, с выраженными астеническими жалобами, миалгиями, в анализах крови которого выявлялась ускоренная СОЭ, повышение острофазовых показателей (лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов), анемия. Все эти конституциональные проявления, а также результаты лабораторных исследований, данные семейного анамнеза, острое начало заболевания в конкретный день и час у соматически здорового человека, в первую очередь, заставляли нас думать о РП.
Вместе с тем те же самые данные и лабораторные изменения (возраст, снижение массы тела, лихорадка, анемия, ускорение СОЭ) заставляли нас думать и о других причинах возможных состояний и не позволяли с первых дней пребывания в клинике начать лечение по предположительному диагнозу РП.
Согласно данным литературных источников при подозрении на РП дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями: амилоидоз АА; фибромиалгия; артерииты; гипотиреоз; гемобластоз; паранеопластический синдром; полимиозит; ревматоидный артрит (РА); инфекции острые и хронические; эндокардит. В круг диагностического поиска предполагалось включить обострение остеоартроза, депрессию.
Отсутствие суставного синдрома позволяло исключить из дифференциально диагностического ряда у этого больного остеоартроз, а также отрицательный результат на РФ не подтверждал наличия РА. Не нашел свое подтверждение и гипотиреоз в связи с нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (2,93 мкМЕ/л).
Маловероятным также представлялись такие состояния, как полимиозит ввиду отсутствия мышечной слабости, поражений кожи и нормального уровня креатинфосфокиназы (КФК) (80 Ед/л).
Что касается вторичного амилоидоза, мы его не рассматривали по причине отсутствия болезни, которая могла бы привести к его формированию.
В то же время этот клинический случай имел ряд особенностей. Так, у нашего пациента минимально выраженные миалгии, доминирование конституциональных проявлений (лихорадка, астения, снижение массы тела, депрессия), а также гематологические изменения в виде лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов.
В круг диагностического поиска включались следующие состояния, которые требовалось исключить: генерализованная и очаговая инфекция, паранеопластический синдром, гемобластоз. Обсуждалась возможность развития системных васкулитов.
С целью исключения очаговой и генерализованной инфекции, выявления инфекционного заболевания бактериальной или вирусной этиологии выполнялись следующие исследования и проводились консультации различных специалистов. Результаты выглядели следующим образом:
Больной был консультирован инфекционистом. Из всего спектра, предложенного для исследования инфекций (исследование крови на малярию, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с иерсиниозным ангигеном, EBV, CMV, токсоплазмоз), были выявлены anti CMV Ig G (127,970) в значимом титре, однако при исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) цитомегаловирус не обнаружен.
Учитывая характер лихорадки, ознобы, отдельно обсуждалась возможность развития малярии, однако при исследовании толстой капли возбудитель малярии не обнаружен.
Больной был консультирован фтизиатром, по мнению которого данных за специфическое поражение не выявлено.
Не было также получено подтверждение, на основании лабораторных тестов, системного васкулита: cANCA (антитела к протеиназе) 1,31 ед/мл, pANCA (антитела к миелопероксидазе) 5,53 ед/мл.
Следующим направлением в обследовании пациента было проведение онкопоиска. Мы располагали данными КТ органов грудной клетки и брюшной полости, не выявившими признаков объемных образований. При ЭГДС обнаружено полиповидное образование антрального отдела желудка (описание его соответствует выявленному ранее в 2002 г.). При цитологическом исследовании — клетки железистого эпителия с признаками атипии. Результаты биопсии не подтвердили наличие атипии: гистологически ткань представлена гиперплазированным покровным эпителием, в одном участке небольшой группой желез, напоминающих тубулярную аденому.
При колоноскопии не выявили органической патологии на всем протяжении толстой кишки.
По данным УЗИ предстательной железы, уровню простатспецифического антигена (ПСА) (общий 4,05 нг/мл), результатам консультации уролога — состояние было расценено как гиперплазия простаты I ст. При УЗИ щитовидной железы не выявлено эхопризнаков патологических включений.
Остеосцинтиграфия, проведенная в связи с выявленным образованием желудка, не выявила признаков очагового поражения костей. Все эти данные с большой достоверностью позволяли исключить неопластический процесс.
Таким образом, по результатам всех проведенных исследований, не выявив генерализованной инфекции и явного очага инфекции, отвергнув опухолевый процесс, мы не могли дать объяснение стойко сохраняющемуся на протяжении всего наблюдения за больным лейкоцитозу (12 × 10 9 /л).
Это послужило поводом для проведения консультации гематолога. Было обращено внимание на сохраняющиеся лабораторные изменения, умеренную лимфоаденопатию, высказано предположение о возможном, хотя и маловероятном, дебюте миелопролиферативного заболевания. В связи с этим больному проведен еще ряд дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. При ультразвуковом осмотре лимфатических узлов аксиллярных областей слева выявлен одиночный неизмененный лимфоузел размерами до 9 × 5 мм, справа единичные лимфатические узлы размерами до 12 мм (малый размер лимфатического узла не позволил провести его биопсию). При исследовании пунктата костного мозга: аспират клеточный, созревание нейтрофилов ускорено, эритропоэз нормобластический.
Белок крови Bcr-Abl в форме р190, ассоциированный с филадельфийской хромосомой, не обнаружен, и, несмотря на отрицательный результат, больному проведена трепанобиопсия. В клеточном составе трепанобиоптата определяются элементы трех линий гемопоэза. Соотношение клеток эритро- и гранулоцитопоэза примерно соответствует норме. Гранулоцитопоэз представлен клетками преимущественно зрелых и вызревающих генераций. Выявляются единичные моноцитоидного вида клетки. Число мегакариоцитов соответствует норме. Выявляются также сидерофаги, небольшие отложения внеклеточного гемосидерина, отдельные мелкие лимфоидные клетки. Заключение: изменения в биоптате наиболее соответствуют наблюдаемым при вторичных нарушениях гемопоэза.
Резюмируя представленные данные, можно заключить, что все клеточные ростки сохранены, нет их пролиферативной активности. Это позволяло исключить на данном этапе развития гематологическое заболевание.
Все время пребывания в клинике сохранялась лихорадка, были выражены острофазовые показатели, нарастала слабость, депрессия. Появилась мышечная скованность после продолжительного отсутствия активности.
Таким образом, исключив все вышеуказанные состояния, мы вновь вернулись к диагнозу РП, диагностические критерии которой включают: возраст старше 50 лет; двусторонние мышечные боли и скованность длительностью более 1 мес с вовлечением двух областей; СОЭ более 40 мм/час; быстрый регресс симптомов на фоне приема глюкокортикостероидов (ГКС), системные проявления: лихорадка, астения, трудности при выполнении повседневной активности. Мышечные проявления: утренняя скованность более одного часа, мышечная скованность после продолжительного отсутствия активности, туннельные синдромы.
У нашего пациента имеют место четыре основных критерия заболевания, а также выраженные конституциональные симптомы (слабость, депрессия).
В то же время данный случай не является типичным, так как в клинической картине доминировали общие симптомы и лихорадка, миалгии были минимальны, отсутствовал суставной синдром, утренняя скованность. Кроме того, с общепринятым представлением о РП не согласовывались гематологические изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы до юных форм, анемия).
После постановки диагноза РП была начата терапия системными ГКС, как и рекомендовано при лечении таких больных. Назначен метилпреднизолон (Метипред) в дозе 20 мг (5 таблеток) в сутки, что привело к достаточно быстрому регрессу симптомов. На следующий день приема Метипреда нормализовалась температура, исчезли мышечные боли, уменьшилась общая слабость, повысилось настроение. Это послужило очередным доказательством правильности диагноза РП. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать прием Метипреда в дозе 20 мг/сутки.
В дальнейшем быстро произошла динамика ряда лабораторных показателей (снизилась СОЭ, СРБ, повысились гемоглобин, эритроциты). В конце декабря 2010 г. (через 3 месяца от начала терапии Метипредом) самочувствие больного оставалось хорошим, сохранялась трудоспособность. В анализе крови СОЭ 4 мм/ч, лейкоциты 8 × 10 9 /л без сдвига влево, эритроциты 4,54 × 10 12 /л, гемоглобин 148 г/л, альфа2-глобулины 7 отн.%. Доза Метипреда уменьшена на 1 таблетку, и больной продолжает принимать его в дозе 16 мг/сутки (4 таблетки).
Как следует из клинических рекомендаций [6] лечение РП осуществляется системными ГКС (преднизолоном). Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения височного артериита. Стандартная доза преднизолона не менее 15 мг/сутки (3 таблетки), причем она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день. При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Больные «оживают» уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2–4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Достижение ремиссии — это первый этап лечения.
Второй этап лечения — постепенное снижение дозы преднизолона — производится очень медленно (!), на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения РП заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным (подбор поддерживающей терапии РП кортикостероидами называют искусством). Отмена ГКС возможна в среднем через год, редко — через 6 месяцев, если не возникали обострения. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сутки.
К настоящему времени накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удается добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих ГКС и цитостатикам. Исследования показали, что комбинированное применение преднизолона и этанерцепта является эффективным и безопасным и позволяет уменьшить дозу преднизолона. Комбинированная терапия часто бывает необходимой при сочетании РП и височного артериита.
При классическом течении заболевания ГКС удается подавить воспалительный процесс и через 6–12 месяцев, иногда позднее, добиться полного выздоровления. Известны и спонтанные ремиссии и даже выздоровления от этого заболевания. Описано волнообразное течение РП в тех случаях, когда преднизолон отменяется раньше, чем положено (в ситуациях, когда только боли в мышцах прекратились), или при форсированном уменьшении дозы препарата. При РП, протекающей без височного васкулита, прогноз для жизни благоприятный; при наличии височного васкулита прогноз всегда сомнительный.
Литература
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
