Эндометриоз
Определение
Эндометриоз
Эндометриоз – болезнь, в основе которой лежит появление и рост ткани эндомерия вне ее нормального расположения.
Причины эндометриоза неизвестны. Существуют лишь теории. Я расскажу об основной теории.
В норме клетки эндометрия имеют программу самоуничтожения. Они должны разрушиться в результате процессов, происходящих в самих клетках и под воздействием иммунитета. Так называемые «макрофаги» — клетки иммунитета в прямом смысле пожирают, попавшие в полость таза клетки эндометрия.
Если эти механизмы нарушаются, то клетки эндометрия не погибают, а начинают новую жизнь там, куда они попали. Поэтому эндометриоз чаще возникает в полости малого таза, между маткой и прямой кишкой. Это место, куда открываются маточные трубы. Попав в полость таза, где расположены яичники, маточные трубы, прямая кишка, клетки эндометрия начинают новую жизнь. Они имплантируются (прилипают) и начинают размножаться. Отсюда и название (эндометрий — это по-латински внутренняя выстилка матки, а латинский суффикс «оз» обозначает «множество», длительное хроническое заболевание). То есть нормальная структура — эндометрий появляется там, где ему быть не полагается.
Очаги эндометриоза на тазовой брюшине
Это самое безобидное проявления эндометриоза. На брюшине малого таза появляются мелкие (от 1 до 3-5 мм) очаги синеватого цвета. Эти очаги напоминают мелкие кисты, заполненные густым темным содержимым. Они могут быть безмолвными, а могут стать причиной бесплодия, болезненных менструаций, тазовых болей, спаечного процесса в малом тазу.
Эндометриодная киста яичника
Яичники — это первый орган на который попадает менструальная кровь, когда она изливается из маточных труб. Поэтому, по всей вероятности, именно в яичниках чаще всего «паразитирует» эндометриоз. Внутри яичника появляется полостное образование (киста), которое выстлано подобным эндометрию эпителием. Такой эпителий ведет себя как эндометрий. В полость кисты выделяется содержимое, похожее на менструальное. Киста заполняется густой темно-коричневой жидкостью, похожей на жидкий шоколад. Поэтому такие кисты иногда называют «шоколадными». Женский организм воспринимает такую кисту, как чужеродное образование и пытается от него избавиться, ограждая его от других органов спайками. Чаще всего эндометриоидные кисты являются случайной находкой специалиста УЗИ во время обследования по поводу бесплодия.
Эндометриоз яичника может стать причиной неотложного состояния. Киста может разорваться при механическом ее повреждении, например во время полового акта или во время физических упражнений. Тогда ее содержимое, попав в полость таза, вызовет яркие симптомы, такие как:
В таких случаях необходима экстренная операция (удаление эндометриоза яичников путем лапароскопии).
Эндометриоз матки
Подробнее на странице Аденомиоз.
Инфильтративный эндометриоз (инфильтративная форма эндометриоза)
Инфильтративный эндометриоз (ИЭ) — самое тяжелое проявление этого заболевания. Инфильтрат — это воспалительное изменение ткани, для которого характерны уплотнение, отек, болезненность. То есть в зоне, где начали новую жизнь клетки эндометрия, возникают перечисленные процессы. Для ИЭ характерен рост. Рост инфильтрата напоминает рост злокачественной опухоли, т.е. с прорастанием соседних органов (вокруг очага не формируется капсула, ограничивающая его). В отличие от рака, эндометриоидные инфильтраты растут намного медленнее и не метастазируют, эндометриоз редко становится причиной смерти. Запущенный эндометриоз, может вызвать поражение соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка, реже тонкая и толстая кишка). Инфильтративное поражение соседних органов ведет к выраженному нарушению их функции и является угрожающим для жизни состоянием. Только своевременное и адекватное хирургическое лечение может сохранить жизнь пациентки.
Эндометриоз послеоперационного рубца
Особой формой эндометриоза является эндометриоз послеоперационного рубца. Чаще всего рубца после операции кесарева сечения.
Причина его — это, скорее всего, перенос клеток эндометрия в область послеоперационной раны во время хирургической операции. В области послеоперационного рубца образуется объемное образование, плотное и болезненное на ощупь.
Кровь в брюшной полости
Симптомы
Лечение
Чаще всего хирургическое. Задача хирурга удалить все видимые проявления болезни.
Отдельно нужно поговорить о лечении аденомиоза.
Медикаментозное лечение применяется если пациентка не выполнила репродуктивную функцию и аденомиоз поддается такому лечению. Применяются гормональные контрацептивы и искусственный климакс. Чаще всего целью медикаментозного лечения является снижение обильности или устранение менструации.
Искусственный климакс часто плохо переносится пациентками. Побочные эффекты лечения – это приливы жара (более 10 раз в день), резкие изменения настроения, раздражительность, ночная потливость, плохой сон.
Если пациентка выполнила репродуктивную функцию или медикаментозное лечение неэффективно, то целесообразно хирургическое лечение.
Аденомиоз, как правило, диффузно поражает мышечный слой матки. В таком случае матку сохранить невозможно. Узловые формы аденомиоза возможно лечить хирургически с сохранением органа. Такие операции редко бывают успешными (бесплодие сохраняется).
Лапароскопия при эндометриозе
Иссечение очагов эндометриоза — хирургический метод, на сегодняшний день считающийся наиболее эффективным способом лечения, благодаря которому можно радикально избавиться от эндометриоидных очагов. Ни один другой метод, например, гормонотерапия, несопоставим по эффективности с операцией. Очаги эндометриоза могут находиться в различных органах и тканях полости брюшины и малого таза. В патологический процесс могут быть вовлечены кишечник, мочевой пузырь с мочеточниками, яичники, также в зоне малого таза могут образовываться спайки. Поэтому иссечение очагов патологии должно проводиться с особой осторожностью, радикальное удаление эндометриоза должно сочетаться с бережным отношением к рядом расположенным тканям.
В нашей клинике стандартом оперативного лечения является операция методом лапароскопии, в ходе которой все действия хирургов осуществляются под визуальным контролем видеоэндоскопического оборудования. Иссечение патологических очагов осуществляется в пределах здоровых тканей. Благодаря специальной технике стало возможным их удаление даже из стенок полых органов, например, расположенных в кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре — без нарушения целостности просвета, что исключает риск развития осложнений в ходе операции. Кроме того, использование современного оборудования дает возможность провести ревизию органов малого таза и брюшной полости, минимизировав тем самым риск развития осложнений.
Показания и противопоказания
Преимущества лапароскопии при эндометриозе
Комментарий врача
Медикаментозная терапия, назначенная вам по поводу эндометриоза, не принесла желаемого результата, а рекомендованная операция вызывает опасения? В нашей клинике предпочтение всегда отдается малотравматичным методикам. При иссечении эндометриоза мы используем лапароскопический доступ, благодаря которому боли и кровопотеря исключены. Более того, после восстановления следы на коже живота практически незаметны, ведь все манипуляции выполняются через пару проколов, которые не требуют наложения швов. Конечно, объем оперативного вмешательства можно определить после обследования, которое также можно пройти в нашей клинике. У нас есть все необходимое оборудование экспертного класса, благодаря которому можно определить степень поражения внутренних органов и назначить адекватное лечение, учитывая особенности вашего организма. Более того, если в будущем вы планируете рождение ребенка, у вас есть все шансы на материнство. Поэтому запишитесь на прием, не откладывая, и мы вместе обсудим все нюансы предстоящего лечения! 
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Почему иссечение очагов эндометриоза лучше делать в швейцарской Университетской клинике?
Часто задаваемые вопросы
Как подготовиться к операции по удалению эндометриоза?
При подготовке нужно пройти комплексное обследование — для определения степени поражения внутренних органов. Вмешательство лучше планировать на 7-20 день менструального цикла. Обо всех принимаемых медикаментах следует заранее сообщить врачу, возможно, прием некоторых придется временно прекратить. За неделю до операции лучше исключить из меню продукты, способствующие газообразованию. Накануне вечером — очистительная клизма, оперативное вмешательство — строго натощак. С особой тщательностью следует вымыть кожу живота.
Возможные осложнения при иссечении очагов эндометриоза
В ходе хирургического вмешательства теоретически существует риск кровотечения, повреждения соседних органов и тканей. Однако благодаря современному оборудованию возможна визуализация зоны вмешательства, что исключает риск развития таких осложнений. При инфильтративных формах эндометриоза очаги могут находиться в маточных трубах, на диафрагме, кишечнике и др. В том случае, если они не будут удалены, возможно развитие осложнений в дальнейшем: острый аппендицит, кишечная непроходимость, спайки, рецидив, бесплодие. Поэтому в ходе лапароскопии мы проводим тщательную ревизию органов таза и полости брюшины.
Чем опасен отказ от операции по удалению эндометриоза?
Отсутствие адекватного лечения может привести к развитию серьезных осложнений. Появление эндометриоидных кист, образование спаек, бесплодие — наиболее частые негативные последствия. Кроме того, распространяясь на соседние органы, эндометриоз может осложниться кишечной непроходимостью при поражении стенок кишки, заболеваниями мочевыводящей системы и т.д. Более того, не исключено озлокачествление, по статистике, в 12% развития карциномы виновником является именно эндометриоз.
Как проходит реабилитация после иссечения очагов эндометриоза?
С первого дня пациенткам разрешено вставать с постели и принимать жидкую пищу, выписка возможна на 2-4 день — время госпитализации зависит от тяжести заболевания и объема операции. Полное восстановление занимает около 2-х недель. В некоторых случаях после операции могут быть назначены гормональные препараты, их действие направлено на улучшение функции яичников. В течение месяца после лапароскопии следует исключить половые отношения и излишнюю физическую активность. В дальнейшем пациентки находятся под наблюдением гинеколога в течение полугода.
Когда можно планировать беременность после операции по удалению эндометриоза?
При иссечении эндометриоидных очагов зачатие лучше планировать спустя 3 месяца после оперативного лечения, но при назначении гормональных препаратов зачатие лучше отложить. Если же беременность не наступает в течение года после операции, можно воспользоваться помощью репродуктологов.
Заболевания
Наружный эндометриоз
Наружный эндометриоз является частным случаем эндометриоза и представляет собой разрастание эндометриодной ткани вне матки, при этом эндометриодная ткань по своему гистологическому строению и функциональным свойствам подобной эндометрию (слизистой оболочки полости матки). Чаще всего от данного заболевания страдают женщины после 35–40 лет.
Ретроцервикальный эндометриоз
Ретроцервикальный эндометриоз — одно из распространенных гинекологических заболеваний, при котором очаги эндометриоза появляются на различных участках малого таза и брюшной полости. Эндометриоидные разрастания могут быть обнаружены на задней стенке влагалища или матки, передней стенке прямой кишки, поражать область дугласового кармана и крестцово-маточные связки. В процесс могут также вовлекаться стенки малого таза с проходящими там мочеточниками и ректосигмовидный отдел толстой кишки. Не исключено поражение тонкой кишки, аппендикса или пузырно-маточной складки.
Эндометриоз и бесплодие
Бесплодие при эндометриозе — одно из частых осложнений. У 50-70% женщин, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия или вынашивания ребенка, был диагностирован эндометриоз — одно из наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы. При этой патологии частицы ткани, схожие с эндометрием, разносятся за пределы матки, образуя эндометриоидные очаги.
Эндометриоз кишечника
Эндометриоз кишки (кишечника) — разновидность экстрагенитального эндометриоза, при котором в кишечнике возникают локальные разрастания эндометрия — ткани, выстилающей внутренний слой матки. При этом строение и функции появившихся патологических очагов подобны эндометрию.
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Альтернативные методики
Операция при эндометриозе кишки
Операция при эндометриозе кишки (кишечника) — лапароскопия ретроцервикального эндометриоза — позволяет радикально удалить эндометриоидные очаги при максимальном сохранении здоровых тканей. Кроме того, целью операции является…
Аднексэктомия
Аднексэктомия означает удаление придатков матки: яичника и маточной трубы. Показанием к операции являются любые патологические образования при наступлении менопаузы, злокачественные опухоли, в репродуктивном возрасте — образования…
Офисная гистероскопия
Офисная гистероскопия (минигистероскопия) является распространенным диагностическим методом, который позволяет обследовать полость матки, устья маточных труб и цервикальный канал шейки матки. В ходе обследования можно не…
Удаление кист при наружном эндометриозе
Тактика лечения кист при наружном эндометриозе зависит от множества факторов (стадии, симптомов, возраста пациентки и др.), однако наиболее эффективным считается хирургический метод. Показанием к проведению операции является…
Экстирпация матки
Экстирпация матки, называемая также тотальной гистерэктомией, означает удаление матки и шейки матки. Может проводиться как с удалением придатков (маточных труб и яичников), так и с их сохранением.
Удаление эндометриоза
Удаление эндометриоза – хирургический метод лечения доброкачественного разрастания эндометрия в отделах репродуктивной системы и за ее пределами. Эндометриоз – это патологический процесс, для которого характерно распространение очагов морфологически и функционально схожих с маточной слизистой. Локализация эндометриозных скоплений разная – маточные трубы, мочевой пузырь, кишечник, реже – почки, легкие и другие органы и системы. Эндометриоз относится к гормонозависимым патологиям. Встречается часто и диагностируется, как правило, при тотальном обследовании женщины. Хирургическое лечение эндометриоза показано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или при тяжелой форме.
Бызова Татьяна Евгеньевна
Михальчук Диана Васильевна
Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог
Ступина Светлана Вадимовна
Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации
Причины и факторы развития эндометриоза
Наиболее вероятной причиной развития эндометриоза считают ретроградную менструацию – состояние, при котором в маточные трубы и брюшную полость попадают фрагменты эндометрия. Ткань циклически функционирует вне матки, вызывая воспалительный процесс. Ретроградная менструация выступает в роли механизма развития эндометриоза, формированию которого способствуют следующие факторы:
Также существует генетически обусловленная теория развития болезни – геномные мутации. Точная этиология формирования патологии на сегодняшний день не установлена. Операция по удалению эндометриоза не исключает рецидив, а лишь избавляет организм от симптомов заболевания.
Поскольку на начальных стадиях болезнь может протекать в скрытой форме, даже, если симптомы отсутствуют, но при наличии предрасполагающих факторов и отягощенном гинекологическом анамнезе, целесообразно планово пройти обследование и исключить эндометриоз. Важно не допустить прогрессирования патологии и радикального удаления.
Морфологические признаки
Морфологически эндометриоз проявляется в образовании гетеротопий – сгустков клеток, подобных клеткам маточной слизистой. Гетеротопии имеют темно-бордовый или вишневый цвет, окружены белесой оболочкой, состоящей из клеток соединительной ткани. Ткань способна располагаться на поверхности или глубоко прорастать в его слои. Гетеротопии увеличиваются в размерах и становятся более яркими в определенный период цикла, подобно эндометрию в маточной полости.
Эндометриоз в яичниках имеет вид кист с содержимым красного цвета. Оценка размера, глубины прорастания, локализации и симптоматики позволяет судить о степени. Воспалительный процесс при эндометриозе формирует спайки, что приводит к бесплодию. Именно поэтому, при выявлении, болезни показана медикаментозная терапия, а в осложненных случаях – оперативное лечение эндометриоза матки.
Симптомы эндометриоза
На начальных стадиях болезнь протекает бессимптомно. Заподозрить эндометриоз можно по следующим признакам:
Хирургическое удаление эндометриоза иногда носит радикальный характер. То есть удаляется не только очаг, но и весь яичник, матка, маточная труба. В этом случае восстановление репродуктивной функции невозможно.
Классификация
В зависимости от локализации эндометриоз подразделяется на генитальный и экстрагенитальный. При генитальной форме поражается только репродуктивная система. Генитальный эндометриоз классифицируется следующим образом:
Экстрагенитальная форма в чистом виде встречается редко. Как правило, эта форма смешана с генитальной и является следствием запущенности процесса. В этом случае хирургическое лечение эндометриоза неизбежно. В зависимости от степени прорастания клеток патология подразделяется на степени:
Четвертая степень плохо поддается лечению. Возможно лечение эндометриоза с помощью операции радикально или частично.
Выделения во время месячных имеют красный цвет различных оттенков – от ярко-красного до бордового цвета. Коричневые мажущие выделения за 2-3 дня до начала и в течение нескольких дней после менструации могут быть признаком эндометриоза.
Диагностика
Диагностика эндометриоза включает в себя подробный сбор анамнеза – гинекологические заболевания у близких родственниц, наличие абортов, беременностей, родов, операций на органах малого таза, данные о менструальном цикле. Также фиксируются жалобы пациентки.
Следующим этапом диагностики является осмотр гинеколога на зеркалах – визуальное исследование стенок влагалища, состояния шейки. Пальпация матки и придатков в ходе ручного исследования позволит определить размеры, болезненность, консистенцию внутренних половых органов.
При подозрении на эндометриоз врач назначит дальнейшее обследование. Информативным будет ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингография, кольпоскопия. СКТ (спиральная компьютерная томография) позволит определить не только локализацию очагов, но и степень их прорастания, Лапароскопическая операция информативна для точной оценки очагов эндометрия в брюшной полости и малом тазу, их размера.
Лечение эндометриоза
Выбор тактики лечения пациентки зависит от ее возраста, акушерского статуса, сопутствующей патологии, степени заболевания. Также учитывается предыдущий опыт терапии, если эндометриоз выявлен не впервые. Методики лечения подразделяются на консервативные, хирургические и комбинированные.
Консервативное лечение эндометриоза направлено на устранение симптоматики и нежелательных последствий заболевания. Методика лечения применяется на начальных стадиях патологии при наличии благоприятного прогноза. Фармакотерапия позволяет сохранить фертильность женщины, улучшить общее состояние здоровья. Основное направление – лечение гормонами:
Кроме гормональных препаратов, лечение предусматривает использование симптоматических средств – стимуляторов иммунитета, анальгетиков, спазмалитиков и гемостатиков. Для укрепления общего состояния рекомендованы витаминно-минеральные комплексы и фитотерапия.
Лечение эндометриоза матки с помощью операции показано при средней и тяжелой степени заболевания в случае неэффективности медикаментозной терапии. Очаги эндометрия удаляются путем операции. При невозможности сохранить орган, решается вопрос о его удалении. Радикальная операция требуется пациенткам после 40-45 лет при неэффективном комбинированном воздействии.
Иссечение очагов эндометриоза
Отделение гинекологии
Эндометриоз — наиболее распространённое заболевание женщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинекологической патологии. При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у многих из них выявляют нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения ЦНС и вегетативной нервной системы.
Цель лапароскопического хирургического лечения распространённого эндометриоза — удаление всех видимых и пальпируемых имплантатов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу.
При неизменённом маточно-прямокишечном пространстве видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой. Крестцово-маточные связки расположены латерально. При частичной облитерации прямая кишка подпаяна. При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фиброзные эндометриоидные очаги представляют единый инфильтрат.
Техника операции:
Мобилизация передней стенки прямой кишки.
Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Рассекают эндометриоидный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом поражения позадиматочного пространства при помощи ножниц. Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым путём освобождают от задней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети задней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают инфильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (при помощи ножниц). В случае близкого расположения очага поражения к мочеточнику прослеживают его ход от границ малого таза. При необходимости вскрывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки матки. Затем выделяют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от инфильтрированных тканей. Освобождение позадиматочного пространства следует выполнять с иссечением всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение останавливают биполярным электродом. При необходимости заднюю стенку влагалища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопически со стороны брюшной полости.
Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки
Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометриоидные инфильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидального отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу клиновидной резекции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.
Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым швом. Швы целесообразно герметизировать цианокрилатным клеем.
Операция выполняется в отделении:
Отделение гинекологии
Круглосуточная экстренная и плановая помощь по комплексному обследованию и лечению больных с острыми и хроническими заболеваниями. Выполняется более сорока видов оперативных вмешательств.
Инвазивный эндометриоз мочевых путей. Видео прямого эфира
Схематичное объяснение авторской методики профессора Константина Викторовича Пучкова о проведении лапароскопической операции при эндометриозе. Фрагмент из телевизионной передачи
«Доктор И. «
Эндометриоз — хроническое заболевание прогрессирующего характера, при котором частицы ткани по функциональным свойствам и строению подобные эндометрию распространяются за пределы полости матки. Эти фрагменты (гетеротопии), появившиеся вне полости матки, подвержены таким же циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла, что и эндометрий в полости матки.
Эндометриоидные очаги могут иметь разную форму и величину: поначалу небольшие узелки в несколько миллиметров способны разрастаться до больших размеров. Они могут сливаться, образуя разрастания в несколько сантиметров и формируя микрополости. Эндометриоидные очаги могут располагаться поверхностно на органах или же прорастать глубоко в ткани, поражая различные внутренние органы и брюшину.
Эпидемиология
По частоте встречаемости эндометриоз уступает лишь миоме матки и воспалительным заболеваниям придатков. Однако невозможность качественной диагностики в некоторых регионах позволяет предположить, что заболевание встречается намного чаще. Эндометриоз диагностируется у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, до наступления менархе и в постклимактерическом периоде заболевание встречается редко. Но в последние годы уровень заболеваемости неуклонно повышается. При этом от момента первых клинических симптомов заболевания до его диагностики проходит в среднем 7-8 лет.
Наиболее частая локализация генитального эндометриоза (схема)
Локализация очагов ретроцервикального эндомериоза (схема)
Классификация
Учитывая локализацию эндометриоидных очагов и распространенность процесса, различают:
Существует множество классификаций эндометриоза по степеням, как правило, отдельно выделяют стадии от 1 до 4 для аденомиоза, аналогично для эндометриоидных кист яичников, но наибольший интерес представляет классификация ретроцервикального эндометриоза, разработанная отечественными учеными Л. Адамян и В. Кулаковым, при которой учитывается распространенность очагов на соседние структуры, различают четыре степени заболевания.
| I | единичные очаги локализованы в пределах ректовагинальной клетчатки |
| II | распространение очагов в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров кишки |
| III | распространение эндометриоидной ткани на серозную и мышечную оболочку кишки и крестцово-маточные связки |
| IV | вовлечение в процесс слизистой кишки, распространение на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки |
Наибольшее распространение получила классификация наружного генитального эндометриоза Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), которая основана на балльной оценке площади и глубины распространения очагов наружного эндометриоза, согласно которой выделяют 4 стадии выраженности эндометриоза от минимального до тяжелого.
Клинические проявления
Симптомы эндометриоза довольно разнообразны, но прямой связи между степенью поражения и имеющимися проявлениями нет. Однако для всех форм заболевания характерен ряд признаков.
Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, в первой фазе симптомы эндометриоза могут быть слабовыраженными, их интенсивность нарастает во второй фазе, когда происходит рост эндометрия. Также клиническая картина может дополняться признаками, характерными для определенной формы эндометриоза. Например, при поражении мочевого пузыря появляется учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия — появление в моче частиц крови, при вовлечении в процесс кишечника возникают боли в животе, отдающие в прямую кишку, дискомфорт при сидении.
Симптомы эндометриоза могут быть настолько разнообразны, что без специальных обследований выявить болезнь довольно сложно. В некоторых случаях заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно.
Осложнения
Вследствие хронической кровопотери, вызванной нарушением менструальной функции, возможно развитие анемии. В результате кровоизлияний в брюшной полости и в малом тазу появляются спайки, способные нарушить работу внутренних органов, что отражается на репродуктивных способностях женщины. Не менее сложным осложнением эндометриоза является образование эндометриоидных кист яичника, что также может привести к бесплодию.
Эндометриоз и онкологические заболевания
Мнения ученых о характере эндометриоза различны, одни относят болезнь к доброкачественным образованиям, другие — к пограничным. Учитывая статистические показатели, риск перерождения эндометриоза в злокачественную опухоль составляет около 1%. Несмотря на то, что в эндометриоидном очаге отсутствуют атипичные клетки, отмечается инфильтративный рост очага и распространение лимфогенным и гематогенным путем в другие органы и ткани. В запущенных случаях гетеротопии можно обнаружить в отдаленных органах: почках, легких, апоневрозе, селезенке, глазах и т.п.
Также у женщин, страдающих эндометриозом, существует повышенный риск появления злокачественной опухоли другой локализации. Согласно проведенным исследованиям, в которых было обследовано более 20 тыс. женщин с эндометриозом, на 90% увеличивается риск развития рака яичников, на 40% — органов кроветворения, на 30% — молочной железы. Основными факторами риска являются:
РОССИЯ1. Репортаж о мастер-классе профессора Пучкова К. В. «Современные технологии в лапароскопической гинекологии: инфильтративный эндометриоз и миома матки.»
Влияние эндометриоза на фертильность
Бесплодие часто сопутствует эндометриозу, более чем у 40% пациенток, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия, был выявлен эндометриоз. Причем взаимосвязи между тяжестью течения эндометриоза и отсутствием беременности нет. При бессимптомном течении эндометриоза именно невозможность зачатия вынуждает женщину обратиться к врачу. Причиной нарушения фертильности могут быть патологические изменения в трубах и яичниках, нарушение процесса овуляции, невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке, изменение положения внутренних органов из-за наличия спаек, гормональные отклонения и др. Если зачатие все же происходит, то существует большой риск спонтанного прерывания беременности.
Причины эндометриоза
До сих пор эта патология вызывает у специалистов много вопросов, один из них — причины эндометриоза. Сегодня существует несколько теорий появления очагов, но ни одна из них не доказана окончательно.
Также существует эмбриональная, метапластическая и другие гипотезы происхождения заболевания, но ни одна из них не является подтвержденной. К тому же, рассматривая причины эндометриоза, следует учитывать ряд неблагоприятных факторов, действие которых также может способствовать развитию патологии:
Репортаж телеканала РОССИЯ1
Диагностика
При подозрении на эндометриоз учитываются имеющиеся симптомы, перенесенные заболевания и операции, наличие гинекологической патологии у ближайших родственниц. Для диагностики эндометриоза проводится ряд обследований:
В качестве вспомогательного метода диагностики при эндометриозе возможно исследование крови на маркеры С-125, СА 19-9, СЕА. Результаты могут быть использованы для определения степени тяжести патологии, а также для оценки эффективности лечения.
Диагноз устанавливается на основе результатов комплексного обследования, решающим является гистологическое исследование биологического материала, взятого в ходе биопсии.
Лечение
Существуют консервативный и хирургический методы лечения эндометриоза, тактика подбирается с учетом локализации очагов, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Также учитывается возраст пациентки и ее желание восстановления репродуктивной функции. Целью лечения является не только удаление всех эндометриоидных очагов, но и последствий эндометриоза: имеющихся спаек, кист и др. При отсутствии своевременного лечения не исключено развитие осложнений, в том числе бесплодие, а также потеря трудоспособности.
Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Консервативное лечение
В основе медикаментозного лечения эндометриоза лежит использование гормональных препаратов. Также возможно назначение противовоспалительных, десенсибилизирующих, спазмолитических средств, анальгетиков, иммуностимуляторов. Консервативная терапия может быть назначена в следующих случаях:
Медикаментозная терапия подразумевает использование препаратов в течение длительного времени. При этом пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врача. Также следует учесть, что при некоторых формах эндометриоза медикаментозное лечение неэффективно, например, при наличии эндометриоидной кисты яичника или эндометриодного инфильтрата кишки или мочевого пузыря.
Оперативное лечение
Возможности и эффективность хирургического лечения несравнимы с консервативной терапией. Только оперативное лечение позволяет радикально удалить все имеющиеся очаги эндометриоза. Показанием к операции являются:
Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)
Виды операций
Хирургическое лечение может быть проведено методом лапароскопии — органосохраняющей операции, выполняемой через несколько проколов на животе, а также с помощью радикальной операции — с удалением матки и придатков.
В нашей клинике предпочтение всегда отдается органосохраняющим методикам, конечно, если это возможно. Радикальная операция проводится лишь в тех случаях, если другие методы неэффективны или пациентка не заинтересована в сохранении органа. «Золотым» стандартом является лапароскопия — эндоскопическая операция, в ходе которой можно удалить все имеющиеся очаги.
Преимущества лапароскопической операции
Хирургическое вмешательство, выполняемое через несколько небольших, не более 10 мм, проколов на передней брюшной стенке относится к щадящим методикам. Помимо малотравматичности лапароскопия имеет целый ряд преимуществ:
Сегодня в нашей клинике проводится также минилапароскопия — все манипуляции выполняются через проколы, размер которых всего 2 мм. В этом случае отсутствует необходимость в наложении швов, в результате — более быстрое восстановление и отличный косметический эффект.
Основные приемы, используемые при оперативном лечении эндометриоза
Результат операции напрямую зависит от радикального удаления всех имеющихся очагов, поэтому, проводя ревизию полости брюшины и малого таза, важно тщательно осмотреть маточные трубы, яичники, связки, диафрагму, мочевой пузырь, кишечник, в том числе червеобразный отросток и подвздощную кишку, поскольку при инфильтративных формах поражение этих зон довольно часто. При хотя бы одном незамеченном эндометриоидном очаге есть риск развития осложнений: острого аппендицита, кишечной непроходимости, появления спаек, рецидива в дальнейшем и бесплодие.
Поэтому объем операции для каждой пациентки я подбираю индивидуально. Например, при наличии эндометриоидных очагов в червеобразном отростке я также провожу аппендэктомию. При поражении тонкой кишки, маточных труб, мочеточников, мочевого пузыря я использую специально разработанную методику «шейвинг», при которой очаг «сбривается», после чего рана ушивается. При этом целостность полого органа остается ненарушенной, функциональность сохраняется.
В большинстве случаев «шейвинг» или краевая резекция кишки оказываются достаточными по объему. Расширенную резекцию кишки я провожу только по строгим показаниям, чтобы избежать серьезных осложнений и сохранить качество жизни пациентки после операции. Показанием для проведения резекции является сужение просвета кишки более чем на 50% на протяжении 2-3 см.
При резекции толстой кишки я использую уникальную методику, при которой удаляется не более 1-2 см здоровой части кишки вместо 15-25 см, что практикуется основной частью колоректальных хирургов. Операция по моей методике позволяет сохранить ампулу прямой кишки, таким образом, функция дефекации остается ненарушенной, качество жизни пациентки не страдает.
При поражении эндометриозом диафрагмы удаление очага выполняется с использованием низкотемпературной плазмы с помощью установки Söring немецкого производства. Используемая мною прецизионная техника иссечения эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей позволяет проводить операцию максимально бережно, не нанося при этом повреждений всем вовлеченным в процесс органам и тканям. Иссечение эндометриоидных гетеротопий производится радикально, удаленные ткани направляются для гистологического исследования. При нарушении целостности серозно-мышечного слоя ушивание проводится только с использованием атравматичных игл и рассасывающегося шовного материала.
При имеющихся эндометриоидных кистах в нашей клинике пациентке проводится исследование крови на АМГ — антимюллеров гормон. Его снижение свидетельствует об уменьшении фолликулярного запаса яичников. Чтобы его сохранить, после удаления кисты вместо использования электрохирургических приемов — биполярной и монополярной коагуляции, я отдаю предпочтение эффективному и безопасному гемостатику PerClot (Италия), который рассасывается в течение 7-10 дней.
Нередко эндометриоз сочетается с другими патологиями половой системы. В нашей клинике есть возможность проведения симультанных операций, в ходе которых можно избавиться от нескольких патологий, требующих оперативного лечения, в ходе одной операции. Вместо ряда отдельных операций с интервалом в 1,5 месяца женщине предстоит всего одно хирургическое вмешательство. Соответственно, нагрузка на организм — ниже, время, проведенное в клинике — минимально, спустя 2-3 недели — полное восстановление.
Использование новых технологий при проведении операции
Поскольку лечение эндометриоза отличается сложностью, использование определенных технических приемов позволяет провести операцию на высоком уровне. Благодаря оснащенности нашей клиники даже сложные оперативные вмешательства удается провести безопасно и быстро. Например, использование во время операции аппарата Thunderbeat (Япония) и аппарата LigaSure (Швейцария) для дозированного электротермического и ультразвукового воздействия позволяет проводить операции бескровно, сокращать их длительность, снижать риск возможных осложнений.
Для снижения вероятности образования спаек, которые способны привести к бесплодию, болям, кишечной непроходимости и другим осложнениям, используются противоспаечные барьеры и гели InterCoat (США), Антиадгезин (Корея). При наличии трубно-овариального бесплодия такой подход способствует восстановлению репродуктивной функции.
Обезболивание
При необходимости искусственной вентиляции используется как классическая интубация, так и ларингеальные маски. Наличие современного наркозно-дыхательного оборудования исключает развитие побочных эффектов. После операции пациенты находятся под круглосуточным мониторингом анестезиолога и хирурга, которые провели оперативное вмешательство.
Послеоперационный период
Лапароскопия — малотравматичная операция, поэтому нет необходимости соблюдения строгого постельного режима, наши пациентки уже в первый послеоперационный день поднимаются. Нет необходимости и в длительной госпитализации, выписка возможна на 1-4 день. Через 10-14 дней восстанавливается трудоспособность. Однако, необходимо в течение 1-2 месяцев исключить половые отношения и занятия спортом.
На протяжении нескольких месяцев женщине рекомендован прием гормональных препаратов, цель гормонотерапии — достижение максимального лечебного эффекта в совокупности с оперативным лечением, нормализация гормонального статуса, улучшение восстановительных процессов. После выписки женщине следует наблюдаться у гинеколога, каждые три месяца в течение первого года рекомендовано УЗИ. По рекомендации лечащего врача может быть назначена консультация уролога, проктолога и др. Половина пациенток, прошедших лечение в нашей клинике и планировавших беременность, смогли успешно забеременеть и родоразрешиться. Если в течение 1-1,5 лет при отсутствии других причин бесплодия (патология спермы, отсутствие маточных труб и др.) зачатия не произошло, женщине рекомендовано ЭКО.
Прогноз
Эндометриоз — поддающееся терапии заболевание, но для полного излечения важна своевременная диагностика и адекватное лечение. На результат влияют и объем оперативного вмешательства, и комплексный подход. Не менее важное место занимает мастерство хирурга. Особенностью заболевания является распространенность фрагментов эндометрия и вовлечение в процесс других органов. Поэтому оперирующий хирург должен иметь опыт проведения операций не только гинекологического профиля, но также на органах мочевыведения и кишечнике.
Владение четырьмя специальностями — хирургии, гинекологии, урологии и проктологии, многолетний опыт проведения операций подобного профиля позволяют мне проводить оперативные вмешательства на высоком уровне. Среди пациенток, обратившихся ко мне, есть женщины, перенесшие ранее по 3-4 операции по поводу инфильтративного эндометриоза с вовлечением в процесс других органов, но так и не получивших должного результата ввиду отсутствия возможности формирования многопрофильной хирургической бригады. После лечения в нашей клинике они смогли не только вернуть прежнее качество жизни, многие из них, даже имея 4 стадию заболевания, смогли родить здорового ребенка.
